عالم من الألم

لا يزال الدكتور إم آر راجاجوبال يتذكر صرخات ابن عمه الليلية التي كانت تتردد في أرجاء قريته. لم يكن لدى ابن عمه أي مسكن للألم بسبب نوبات سرطان جلدي نادر في فروة رأسه، مما سبب له ألمًا مبرحًا. ولم يكن ابن عمه الشخص الوحيد الذي عجز عن مساعدته؛ إذ يروي في مذكراته تفاصيل حالات أخرى لم يتمكن فيها من تقديم المزيد من المساعدة للمرضى الذين كان تحت رعايته. في بداية مسيرته المهنية، كان شديد الحذر في إعطاء المورفين – وهو مسكن أفيوني – لرجل مصاب بحروق تغطي 70% من جسده؛ خوفًا من أن يُدمنه. ولأشهر، ظل مريضه يعاني من عذاب شديد مع بضع ساعات فقط من تسكين الألم يوميًا. بعد سنوات، التقى الرجل صدفةً براجاجوبال وأخبره أن هذه المحنة كادت أن تدمره. انهار راجاجوبال، لكن هذه التجربة غيرت نظرته إلى الألم إلى الأبد. أصبح الدكتور راجاجوبال فيما بعد رائدًا في الطب التلطيفي الهندي ¹ .

هذه الحكايات تعود لأكثر من أربعين عاماً، لكن هذه الأنماط لا تزال قائمة. ففي البلدان الغنية والفقيرة على ² سواء، لا يزال الناس يُحرمون بشكل روتيني من الحصول على مسكنات الألم المناسبة.

إن عدم القدرة على الحصول على مسكنات الألم أمرٌ مؤلمٌ للغاية. يصف مرضى السرطان في فيتنام انتظارهم موت الآخرين ليحصلوا على ما تبقى من المورفين . ويتحدث المرضى الكينيون عن رغبتهم في التعجيل بموتهم لعجزهم عن التخلص من الألم. لقد عانيتُ شخصيًا من ألمٍ مبرحٍ لا يُمكن السيطرة عليه عندما كنتُ طفلاً في أوروغواي، حيث أُصبتُ بحروقٍ من الدرجة الثانية في ساقيّ. وبدون مسكنات الألم المناسبة، كان ألمي يتجاوز مجرد الألم الجسدي. وبينما كنتُ أعدّ الساعات المتبقية لتغيير الضماد التالي، كان القلق الذي انتابني لا يقلّ إيلامًا ورسوخًا في الذاكرة عن ألم الحرق العميق الناتج عن انفصال الشاش عن جسدي المكشوف.

يُعدّ نوعٌ من المعاناة تجربةً أساسيةً لمعظمنا حول العالم. فبحسب البلد والدراسة، تتراوح نسبة الأشخاص الذين يُبلغون عن معاناتهم من آلام تُعيق حياتهم اليومية بين 5% و10% في المملكة المتحدة والولايات المتحدة والشرق الأوسط. ويعاني أكثر من ثلثي مرضى السرطان المتقدم من آلامٍ شديدة، وتشير التقديرات الحديثة إلى أن أكثر من 70 مليون شخص يُعانون من يومٍ ³ على الأقل من المعاناة الصحية الشديدة سنويًا.

مع ازدياد نسبة كبار السن في المجتمعات وتحقيقنا تقدماً في مكافحة الأمراض المعدية، ينتقل عبء المرض إلى الأمراض المزمنة كالسرطانات وغيرها من أمراض الشيخوخة، والتي قد تكون مؤلمة وطويلة الأمد. في أجزاء كثيرة من العالم، حيث لا يزال الناس يفتقرون إلى الرعاية الصحية الجيدة، تبقى العديد من الحالات التي يسهل علاجها أسباباً خطيرة للألم. نحن بحاجة إلى أنظمة أفضل لمساعدة الناس على التعامل مع الألم والموت بكرامة.

من النباتات إلى الحبوب

لطالما سعينا لتخفيف الألم منذ أن أصبحنا قادرين على الشعور به، وكانت النباتات خير معين لنا في هذا المسعى. يعود أقدم دليل على استخدام النباتات كمسكنات للألم إلى 5000 عام على الأقل. ويحتل الخشخاش ( Papaver somniferum ) مكانة بارزة في التاريخ، حيث استخدم السومريون حليب الخشخاش منذ عام 4000 قبل الميلاد، كما تصف نصوص مصرية تعود إلى عام 1500 قبل الميلاد استخدام الخشخاش لتسكين الألم. يُستخرج الأفيون من الخشخاش، وهو عبارة عن عصارة مجففة من قرون بذوره. وقد جعلته خصائصه القوية في تسكين الألم محورًا للتجارة، ولاحقًا للحروب . في عام 1806، قبل بضعة عقود من حرب الأفيون الأولى، تمكن الصيدلي الألماني فريدريش سيرتورنر من عزل مركب رئيسي من الأفيون. سُوِّق هذا المركب باسم المورفين، نسبةً إلى مورفيوس، إله الأحلام عند الإغريق القدماء.

استُخدم الصفصاف أيضًا كمسكن للألم، وظهر ذكره في السجلات التاريخية في نفس الفترة الزمنية تقريبًا التي ظهر فيها حليب الخشخاش. لاحقًا، قام الباحثون بتعديل بعض المركبات الموجودة في الصفصاف وسوّقوا الدواء الناتج تحت اسم الأسبرين حوالي عام 1899. ⁴ عام 1950، أصبح الأسبرين أكثر مسكنات الألم مبيعًا. ظهر الهيروين في نفس الفترة تقريبًا التي ظهر فيها الأسبرين، وروّجت له شركة باير في البداية كبديل غير مُسبّب للإدمان للمورفين، وهو ادعاء سرعان ما ثبت عدم صحته.

ساهمت الأدوية اللاحقة في زيادة قدرتنا على إدارة الألم – يُعد الباراسيتامول والإيبوبروفين من أحدث مسكنات الألم الشائعة الاستخدام، حيث دخلت التداول التجاري في الخمسينيات والستينيات من القرن الماضي. وقد وسّع كل دواء جديد نطاق خيارات علاج الألم لدينا – فبعض الأدوية فعالة في علاج آلام السرطان، وبعضها الآخر في علاج الإصابات الحادة، وبعضها الآخر في علاج آلام الولادة.

لقد حسّنت هذه الأدوية وفهمنا العلمي المتطور بشكل كبير قدرتنا على علاج الألم. تُعدّ المواد الأفيونية مفيدة بشكل خاص لألم السرطان؛ إذ يشير المعهد الوطني البريطاني للتميز في الرعاية الصحية (NICE) إلى أن السيطرة على الألم صعبة لدى 10% فقط من مرضى السرطان المتقدم – أما بالنسبة للغالبية العظمى، فهناك خطوات عملية يمكن اتخاذها لتخفيف معاناتهم. ⁵

لكن في مناطق أخرى من العالم، لا يزال المرضى الذين يعانون من حالات مؤلمة يعانون من نقص حاد في الخدمات. فمستوى الرعاية في البيئات ذات الموارد المحدودة يختلف اختلافًا شاسعًا عما نسميه العلاج الأمثل. وتشير تقديرات عام 2020 إلى أن 84% من سكان العالم يعيشون في بلدان لا تتوفر فيها الأدوية الأفيونية لتسكين الألم بسهولة . ويكاد ينعدم الأمل في مطابقة نوع الألم مع الدواء الأنسب له؛ ففي مستشفيات ثانوية وثالثية في غومبي، وهي ولاية نيجيرية ريفية، أفاد الأطباء ⁶ يضطرون إلى استخدام الباراسيتامول والإيبوبروفين لتسكين جميع أنواع الألم، بما في ذلك آلام حوادث السيارات وحتى آلام الولادة.

للقلة، لا للكثرة

في بعض الحالات، يُشبه المعاناة من حالة طبية مؤلمة حكماً بالتعذيب المستمر. هذا التعذيب أكثر شيوعاً في البلدان ذات الدخل المنخفض والمتوسط مقارنةً بالبلدان الغنية. 99% من الأطفال الذين يعانون من مشاكل صحية خطيرة يعيشون في هذه البلدان. ويُعدّ نقص علاج الألم شائعاً بشكل خاص في حالات الألم الشديد، مثل آلام ما بعد الجراحة وآلام السرطان. ففي هايتي، على سبيل المثال ⁷ لا تُلبّى 99% من احتياجات تخفيف الألم الشديد.

على مستوى العالم، تستهلك الدول العشرة الأولى من حيث استهلاك المواد الأفيونية ما يصل إلى 90% من جميع المواد الأفيونية الموزعة (المحولة إلى جرعات ذات فعالية المورفين).

ولتوضيح ذلك، تشير إحدى الدراسات إلى أن متوسط استهلاك المواد الأفيونية الخاضعة للرقابة سنوياً يبلغ 32 ملغ للفرد على مستوى العالم، بينما يستهلك الألمان حوالي 480 ملغ للفرد. تجدر الإشارة إلى أن هذا لا يعود إلى إفراط الألمان في استهلاك المواد الأفيونية، بل ببساطة إلى عدم معالجة الآلام في مناطق أخرى من الجسم.

يمكن تلخيص العديد من المشكلات في مجال الصحة والتنمية العالميتين في نقص التمويل، لكن نقص مسكنات الألم ليس من بينها. يُعد المورفين من أرخص الأدوية الأساسية المتوفرة؛ إذ تبلغ تكلفة جرعة منه عن طريق الفم لمدة عشرة أيام ما يعادل تقريبًا سعر رغيف خبز. بدلاً من ذلك، ينبع نقص إدارة الألم من الخوف من الآثار الجانبية للمواد الأفيونية، والذي تفاقم بسبب وباء المواد الأفيونية في الولايات المتحدة والحرب على المخدرات المرتبطة به ارتباطًا وثيقًا.

تقليديًا، كان الأطباء يتجنبون استخدام المواد الأفيونية قدر الإمكان، لأنها قد تُسبب تثبيطًا للجهاز العصبي المركزي. وهذا بدوره يُقلل من معدل التنفس، مما قد يُعجّل بالوفاة. وحتى عام ٢٠١٢، كان ثلث مُدرّسي أخلاقيات الطب في الولايات المتحدة يعتقدون ذلك. مع ذلك، فبينما صحيح أن للمورفين وغيره من المواد الأفيونية هامشًا علاجيًا ضيقًا، أي أن هامش الأمان لاستخدامها ضئيل نسبيًا، إلا أنه ليس صحيحًا أنها تُعجّل بالوفاة عند إعطائها بشكل صحيح.

تزايدت مخاوف الأطباء من الإفراط في استخدام المواد الأفيونية مع مرور الوقت. فالمواد الأفيونية تسبب الإدمان، والإفراط في استخدامها خطير. وقد عانت الولايات المتحدة من أضرار جسيمة على الصحة العامة نتيجة الإفراط في وصف المواد الأفيونية، حيث بلغت أزمة المواد الأفيونية ذروتها بنحو 80 ألف حالة وفاة سنوياً بسببها. بدأ هذا الوضع نتيجةً لترويج شركات الأدوية غير الأخلاقي لأنواع من الآلام التي لا تُجدي فيها المواد الأفيونية نفعاً كبيراً. ونتيجةً لذلك، أصبح الأطباء أكثر تردداً في وصفها، بل إن الإفراط في وصفها قد يُعرّضهم للمساءلة القانونية.

لكن في حين أن الموجة الأولى من أزمة المواد الأفيونية في الولايات المتحدة كانت مدفوعة بديناميكيات وصف الأطباء للأدوية، إلا أن هذا لم يكن السبب الرئيسي وراء ارتفاع وفيات المواد الأفيونية في العقد الثالث من القرن الحادي والعشرين. فبين عامي 2011 و2021، تضاعفت وفيات المواد الأفيونية ثلاث مرات، حتى مع انخفاض وصفات المواد الأفيونية بنسبة تقارب 40% خلال الفترة نفسها. ربما كانت مسكنات الألم هي الشرارة الأولى للوباء، لكنها لم تكن السبب الدائم.

مع ذلك، انتشر الخوف من الإفراط في استخدام مسكنات الألم على نطاق واسع. فبعض المرضى الإيرانيين يعتبرون آلامهم تدخلاً إلهياً، بينما يخشى آخرون أن يؤدي تخفيف آلامهم إلى إدمانهم على المسكنات المتاحة. وفي ولاية كيرالا، التي ينتمي إليها راجاغوبال، أفاد الأطباء بأن المرضى غالباً ما يرفضون الطب التلطيفي. فالخوف، وليس تحليل التكلفة والفائدة، هو ما يحرك عملية اتخاذ القرارات الطبية.

صحيح أن وصف مسكنات الألم الأفيونية ينطوي على مخاطر. وتتباين التقديرات بشكل كبير حول المعدل الحقيقي لاضطراب تعاطي الأفيون نتيجةً لوصفها. فقد قدّرت إحدى الدراسات انتشار الاستخدام الإشكالي للأدوية الأفيونية بنسبة 9.3% لدى المرضى الذين يعانون من آلام غير سرطانية، بينما قدّرت دراسات أخرى الخطر بنسبة 0.2% لدى الأفراد الذين لا يعانون من مشاكل إدمان سابقة. وحتى نسبة 0.2% من خطر الإدمان ليست ضئيلة، ولكن يجب موازنتها مع الضرر الناجم عن ترك المرضى يعانون من آلام مُنهكة.

من الأهمية بمكان أن تُعامل مسكنات الألم الأفيونية معاملة جميع مسكنات الألم الأخرى التي قد تُسبب الإدمان – فهي تستحق المخاطرة في بعض الحالات، ولكنها لا تستحقها في حالات أخرى. تتطلب الحالات المختلفة أساليب مختلفة. وعند استخدام الأفيونات في حالات الرعاية التلطيفية، تقل المخاوف بشأن الإدمان – فإذا كان المريض يحتضر، فقد يكون الإدمان خيارًا معقولًا لجعل الأشهر الأخيرة من حياته أكثر احتمالًا.

لكن على الرغم من هذه الفروق الدقيقة، فقد اتجهت اللوائح بمرور الوقت إلى تشديد القيود المفروضة على تسكين الألم، مما زاد من تقييد من يمكنه الحصول على هذا التسكين.

تبدأ القيود على المستوى الدولي. إذ يتعين على الدول الإبلاغ عن حاجتها إلى المواد الأفيونية إلى الهيئة الدولية لمراقبة المخدرات قبل استيرادها. وللأسف، غالبًا ما تقلل الدول من تقدير احتياجاتها من المواد الأفيونية، وتخشى أن يُنظر إليها على أنها متساهلة في مكافحة المخدرات. لذا، نادرًا ما تختار هذه الدول تغيير مستوى وارداتها الحالي، حتى وإن كان منخفضًا للغاية. علاوة على ذلك، ولأن مسكنات الألم لا تُعتبر "منقذة للحياة"، فإنها تُشكل مجالًا سهلًا للحكومات للتساهل في تطبيق القوانين.

كما أن صلاحيات وصف الأدوية محدودة للغاية. فليس من النادر أن يُمنع بعض الممارسين الصحيين في الخطوط الأمامية، ممن يملكون صلاحيات وصف الأدوية، كالممرضين، من وصف مسكنات الألم القوية. في مثل هذه الحالات، يكون الحظر الشامل – وليس التقييم السريري – هو المعيار الأساسي للرعاية.

غالباً ما يؤدي الخوف من تحويل مسار الدواء إلى عدم قدرة الأطباء على توفير مسكنات الألم للمرضى في المناطق النائية. بدلاً من ذلك، يضطر المرضى إلى التوجه إلى صيدلية مركزية للحصول على الدواء. في بعض المناطق، قد يعني هذا أن المرضى الذين يعانون من آلام مبرحة يضطرون إلى السفر لساعات للحصول على الدواء. في البلدان التي لا تتوفر فيها هذه الخدمات في المناطق النائية – على سبيل المثال في ملاوي، حيث لا تستطيع العيادات الريفية توفير مسكنات قوية للألم – قد يزيد هذا من صعوبة الحصول على الدواء المناسب، مما يضطر الناس إلى السفر لأيام للحصول على الرعاية.

بدأ التوجه نحو الحصول على المواد الأفيونية يتغير الآن؛ فقد أقرت الهيئة الدولية لمراقبة المخدرات بحماسها المفرط في التحذير من استخدامها. ومع ذلك، يصعب فك تشابك عقود من اللوائح، ولها آثار طويلة الأمد على الممارسة السريرية. ⁸

في العديد من البلدان، لا تزال الإجراءات البيروقراطية التي يجب اتباعها لوصف المواد الأفيونية صعبة، ولا يُسمح إلا لعدد قليل جدًا من الأطباء بوصفها، كما أن تحديثات اللوائح تستغرق وقتًا طويلاً جدًا قبل أن تصل إلى الممارسة السريرية.

بدلاً من ذلك، يعتمد الأطباء بشكل كبير على الإيبوبروفين والباراسيتامول. ومع ذلك، فإن هذه الأدوية مناسبة فقط للألم الخفيف نسبياً؛ أما بالنسبة للألم التالي للجراحة وآلام السرطان، فإنها لا تُحدث فرقاً يُذكر.

معظم المعاناة غير ضرورية

عندما يصل الدواء إلى المريض، يصبح تخفيف المعاناة أمراً سهلاً نسبياً. الدكتورة آن ميريمان، وهي شخصية بارزة أخرى في مجال الرعاية التلطيفية، أسست مؤسسة "هوسبيس أفريكا أوغندا" (HAU) عام 1993. كانت ترغب في إنشاء خدمة رعاية تلطيفية مجتمعية تُوزّع المورفين عن طريق الفم على مرضى الرعاية التلطيفية.

في البداية، بدا هذا الهدف مستحيلاً. فعندما تأسست منظمة HAU، لم يكن استيراد المورفين البودرة قانونياً. وكان أول إنجاز لميريمان هو الضغط على الحكومة الأوغندية للسماح باستيراد المورفين البودرة.

يُعدّ تحضير مسحوق المورفين للاستخدام بسيطًا نسبيًا؛ فبحسب ميريمان، هو " أسهل من خبز كعكة ". كل ما يتطلبه الأمر هو مسحوق المورفين، وزجاجات صغيرة، ومادة حافظة، وبعض ملونات الطعام لتحديد قوة المحلول الناتج. وهو رخيص للغاية ، ما يعني أن كمية كافية من المورفين لتسكين الألم ليوم كامل قد تكلف أقل من دولار واحد. بحلول عام 2025، عندما توفي ميريمان عن عمر يناهز التسعين عامًا، كانت منظمة HAU قد عالجت عشرات الآلاف من المرضى ودربت ما يقارب 10,000 طبيب في جميع أنحاء أفريقيا على تحضير المورفين وإعطائه.

إلى جانب عملها المباشر، واصلت منظمة HAU الضغط على الحكومة الأوغندية لتحسين إمكانية الحصول على مسكنات الألم من خلال تغيير السياسات. في عام 2002، أصبحت أوغندا أول دولة أفريقية تسمح للممرضات بوصف المواد الأفيونية. وفي عام 2010، وافقت الحكومة الأوغندية على تغطية تكاليف جميع إمدادات المورفين الفموي.

كما استمر الإنتاج في التحسن. أولئك الذين كانوا يصنعون المورفين عن طريق الفم في حوض المطبخ في أوائل التسعينيات كانوا سيُصدمون لو علموا أن جامعة هاو اليوم لديها وحدة إنتاج مورفين آلية تُزود جميع المرافق الطبية الأوغندية المعتمدة.

سيصبح العلاج التلطيفي جزءًا أساسيًا من الأجندة الطبية في أوغندا. وقد أثبتت سياسات مثل نقل المهام، والتواصل المجتمعي، وإنشاء وحدات إنتاجية، فعاليتها مع المرضى الأوغنديين، وستصبح نموذجًا يحتذى به في دول أخرى بالمنطقة. وفي عام ٢٠٢٣، تخرجت أول دفعة من طلاب الماجستير من معهد الرعاية التلطيفية التابع لجامعة هاجران في أفريقيا.

لا شك أن هذه الحلول البسيطة لسدّ النقص في الأدوية الأفيونية أقل جاذبية لشركات الأدوية والجهات الخيرية من تطوير أدوية جديدة (وأكثر ربحية). ولكن على مدى عقود، لم يُسفر مسار تطوير الأدوية عن نتائج تُذكر. فقد فشلت العديد من الجهود المبذولة للعمل على "أهداف مسكنة" محددة، بخلاف مستقبلات الأفيون من نوع ⁹ ، في تحقيق أي نتائج . وغالبًا ما طُوّرت الأدوية الجديدة التي طُرحت في السوق لأغراض أخرى، ثم أُعيد استخدامها لأغراض أخرى، مع إحراز تقدم ضئيل في تطوير أدوية غير أفيونية مصممة خصيصًا لهذا الغرض. ¹⁰ ظل الأطباء يعتمدون على الأدوية الأفيونية وعدد قليل من الأدوية غير الأفيونية – التي عادةً ما تكون أقل فعالية بكثير من الأدوية الأفيونية – لإدارة الألم.

ما الذي يتطلبه الأمر لإعطاء الأولوية للألم؟

حتى في الدول التي تتمتع بتوافر ممتاز للأدوية، غالبًا ما يتعثر التقدم في الرعاية التلطيفية لأسباب إنسانية عميقة: مفاهيم خاطئة، ولوائح تنظيمية، وقيود إدارية، ونقص في التدريب. إن العائق أمام تقديم رعاية جيدة ليس ابتكار الأدوية، بل عدم إيلاء الأولوية لتسكين الألم كجزء أساسي من العلاج. علاوة على ذلك، نحن بحاجة إلى تغيير نظرة الناس إلى الرعاية التلطيفية. إذ يُنظر إليها على أنها مخصصة لكبار السن الضعفاء والمحتضرين، ولعل هذا هو السبب في أن أقل من واحد من كل خمسة شباب مصابين بالسرطان المتقدم في الولايات المتحدة يحصلون على الرعاية التلطيفية المناسبة كجزء من علاجهم.

على مستوى العالم، لا يزال معظم الأطباء غير مدربين تدريباً كافياً على إدارة الألم، كما أن أخصائيي إدارة الألم نادرون جداً. ففي موزمبيق، التي يبلغ عدد سكانها 35 مليون نسمة، يوجد طبيبان فقط متخصصان في إدارة الألم. وفي زيمبابوي، التي يبلغ عدد سكانها 17 مليون نسمة، يوجد اثنان فقط من أخصائيي الألم. غالباً ما يُنظر إلى إدارة الألم على أنها غير مهمة.

على عكس الحالات الصحية التي يسهل قياسها، يصعب تحديد الألم وقياسه كميًا نظرًا لطبيعته الذاتية. ولذلك، قد يكون من الصعب على المؤسسات الخيرية وصناع السياسات تبرير منح التمويل لتخفيف الألم. ومما يزيد الأمر تعقيدًا أن الطب الحديث يميل إلى التركيز على العلاج بدلًا من تخفيف الأعراض، متجاهلًا مدى تأثير تخفيف الأعراض في تحسين جودة الحياة، حتى لو لم يطرأ أي تغيير على المرض الأساسي.

لكن إدارة الألم بشكل صحيح تُحدث فرقًا شاسعًا في جودة الحياة. عندما كانت حماتي، وهي ممرضة سابقة، تُعاني من مرض التصلب الجانبي الضموري (ALS) في جامايكا، عانت من ألم مُنهك نتيجة تأثير المرض على أعصابها وعضلاتها. انصبّ تركيزنا بالكامل على جعل أيامها أكثر راحة (ولو قليلًا). استغرق الأمر وقتًا طويلًا للعثور على أطباء وممرضين يُعطون الأولوية لراحتها وإدارة أعراضها، ولكن بمجرد أن وجدناهم، كان الأمر مُغيّرًا للحياة. سأتذكر دائمًا مدى شعورها بالسكينة عندما أصبحت أخيرًا بين أيدي مُختصين أكفاء ومهتمين. لقد اعتززنا بتلك اللحظات؛ عندما كانت قادرة على الاسترخاء بهذه الطريقة، كانت تُشاركنا جميعًا النكات والضحكات. تستحق العائلات الأخرى نفس مستوى الرعاية، وفرصة إيجاد لحظات من السعادة مع أحبائهم.

ولتحقيق ذلك، سيكون تحديد الثغرات المناسبة على المستويات الوطنية ودون الوطنية وعلى مستوى تقديم الرعاية الصحية أمراً بالغ الأهمية. ففي بعض الحالات، ستكون الحاجة الأكثر إلحاحاً هي معالجة أعطال سلسلة توريد المواد الأفيونية؛ وفي حالات أخرى، ستكون الحاجة هي إلغاء القيود التنظيمية والجدولة الصارمة المفروضة على استخدامها.

على الأرجح لن يكون الأمر مكلفًا للغاية. سيكلف توفير مسكنات الألم لجميع الأطفال في البلدان منخفضة الدخل الذين يحتاجون إلى الرعاية التلطيفية مليون دولار فقط؛ وربما 150 مليون دولار لتوفير كمية كافية من المورفين لجميع المرضى المحتاجين إليه. وبالنسبة للفرد، ستكلف الرعاية التلطيفية الشاملة في البلدان ذات الدخل المتوسط الأدنى أقل من دولار واحد سنويًا . هذا مبلغ زهيد للغاية، وسيكون من السهل نسبيًا على الحكومات تغطيته، لكن تحدي تخفيف الألم لا يزال مهملاً بشكل كبير من قبل صانعي السياسات.

على الصعيد المحلي، توفر بعض المنظمات الدينية والخيرية أماكن للراحة لعدد قليل من المرضى في مراحلهم الأخيرة. أما على الصعيد الدولي، فلا تعمل سوى منظمات قليلة على التنسيق والتوعية. ولا ينبغي لطبيعة المشكلة المتعددة الأوجه وصعوبة قياسها كمياً أن تحجب الحاجة إلى زيادة التمويل وتجديد الجهود لتحسين الرعاية السريرية للألم.

سيستغرق التقدم وقتًا، كما أدرك راجاغوبال لاحقًا أثناء سعيه لتوسيع نطاق الرعاية التلطيفية في جميع أنحاء الهند. لكن التغيير ممكن: ففي العقود الثلاثة التي تلت بدء راجاغوبال حملته من أجل رعاية تلطيفية أفضل، حققت منظمته تقدمًا ملحوظًا، بما في ذلك المساعدة في تعديل قانون المخدرات والمؤثرات العقلية لتسهيل الوصول إلى علاج الألم. وقد نجحت ولاية كيرالا، حيث يمارس راجاغوبال عمله، في القضاء على نقص مخزون المورفين بشكل شبه كامل. ويمكن لدول أخرى أن تحقق التقدم نفسه.

لا ينبغي لنا أن نحكم على مئات الملايين بالمعاناة؛ يجب أن نتعامل مع الألم بجدية كما نتعامل مع المرض.

مورغان فيرليس هو مدير الأبحاث في "أمبيشوس إمباكت"، وهي حاضنة للمشاريع الخيرية. يحدد فريقه الأفكار الخيرية ذات الأثر الكبير في مجالات الصحة والتنمية العالمية ورعاية الحيوان، ويضعها في أولوياته. ويركز في كتاباته على القضايا التي لا تحظى بالتقدير الكافي والتي تؤثر على البلدان ذات الدخل المنخفض والمتوسط.

إذا كانت لديكم تعليقات على هذه المقالة، أو ترغبون في المشاركة في النقاش، يرجى إرسالها عبر البريد الإلكتروني إلى letters@indevelopmentmag.com. سيتم نشر الردود في قسم الرسائل.

1. شارك راجاجوبال في تأسيس مركز باليوم إنديا، وساهم في إنشاء مراكز أخرى للرعاية التلطيفية. وقد أثرت جهوده في هذا المجال على السياسات التي تؤثر على ملايين الأشخاص في ولاية كيرالا والهند عمومًا. لم يبدأ مجال الطب التلطيفي الحديث خطواته الأولى إلا في عام 1967 مع إنشاء مستشفى سانت كريستوفر في جنوب لندن؛ وعندما بدأ راجاجوبال مسيرته الطبية في السبعينيات، لم يكن سلم منظمة الصحة العالمية لتسكين الألم – الذي يُستخدم عادةً كأداة لتعليم الأطباء كيفية التعامل مع الألم والألم الحاد باستخدام جرعات متزايدة من الأدوية – موجودًا. ولم يُعتمد هذا السلم إلا في عام 1986. ↩︎
2. تُعرّف الجمعية الدولية لدراسة الألم الألم بأنه " تجربة حسية وعاطفية غير سارة مرتبطة بتلف الأنسجة الفعلي أو المحتمل، أو تُشبهه". هذا التعريف المتفق عليه، والذي ظلّ دون تغيير لأكثر من ثلاثة عقود، يُقرّ الآن بأن الألم ليس مجرد مقياس للضرر الجسدي. فمثل جميع المشاعر والإدراكات، يُعدّ الألم تجربة معقدة يُنتجها العقل. تُزوّد مستقبلات الألم الدماغ بالمعلومات، لكن هذه المعلومات ليست ألمًا في حد ذاتها. يأخذ الدماغ هذه المحفزات ويُدمجها مع السياق والذكريات والتوقعات ليُنتج تجربة الألم. ↩︎
3. يتم حساب ذلك باستخدام مجموعة من الحالات المسببة للألم وبيانات العبء العالمي للأمراض الصادرة عن معهد القياسات الصحية والتقييم. ولذلك، قد تكون هذه التقديرات أقل بكثير من الواقع إذا لم تكن مجموعة الحالات شاملة. ↩︎
4. أثبت الأسبرين أنه دواءٌ ذو فوائد جمّة. فبفضل خصائصه المضادة لتكدس الصفائح الدموية، أصبح ذا فائدة كبيرة في الوقاية من بعض أمراض القلب والأوعية الدموية وعلاجها. واليوم، يُعدّ الأسبرين ركيزة أساسية في الطب الوقائي . ↩︎
5. في لندن العام الماضي، شعرت بالذهول عندما شاهدت زوجتي وهي تصنف بسعادة كل مسكن ألم أفيوني تم إعطاؤه لها في الرعاية التلطيفية لمرض السرطان (كان دواءها المفضل هو الأوكسيكودون، بينما لا يزال الفنتانيل "مبالغًا في تقديره"). ↩︎
6. لقد تعلمت هذا من خلال مقابلات مع أطباء خلال زيارة حديثة. ↩︎
7. بحسب كناول وآخرون 2018 ، فإن "كمية المواد الأفيونية المكافئة للمورفين التي يتم توزيعها في هايتي تبلغ 5 ملغ لكل مريض يحتاج إلى رعاية تلطيفية سنويًا، مما يعني أن أكثر من 99٪ من الاحتياجات لا يتم تلبيتها". ↩︎
8. تُعدّ قواعد وصف الأدوية مُقيِّدة للغاية، لا سيما في البيئات التي يندر فيها الأطباء أو الأخصائيون. فإذا مُنع الممرضون أو غيرهم من المهنيين من وصف الأدوية، فقد يستغرق الحصول على وصفة طبية وقتًا طويلاً. وتتداخل التغييرات في قواعد وصف الأدوية مع الهوية المهنية والاعتزاز بها. ففي ملاوي، لم تعتمد نقابة الممرضين في البداية التحديثات التي تسمح للممرضين بوصف المواد الأفيونية. ↩︎
9. هدف الأدوية الأفيونية. ↩︎
10. شهدنا مؤخراً تطوراً إيجابياً، ففي يناير 2025، وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على دواء سوزيتريجين (جورنافكس). وهو أول دواء من نوعه غير أفيوني. مع ذلك، فهو مناسب فقط لتسكين الآلام الحادة، ويبلغ سعره حوالي 15 دولاراً للقرص الواحد . ↩︎