Мир боли

Доктора М. Р. Раджагопала преследуют воспоминания о ночных криках его двоюродного брата, эхом разносившихся по деревне. У его двоюродного брата не было обезболивающих средств от обострений редкого рака кожи головы, причинявшего ему невыносимую боль. И он не был единственным, кому не смог помочь; в его мемуарах подробно описываются и другие случаи, когда он не смог сделать больше для людей, находившихся под его опекой. В начале своей карьеры он был слишком осторожен, назначая морфин — опиоид — мужчине с ожогами 70% тела; он боялся вызвать у него наркозависимость. В течение нескольких месяцев его пациент мучился от боли, получая лишь несколько часов обезболивания в день. Спустя годы мужчина случайно встретил Раджагопала и рассказал ему, что это испытание чуть не сломило его. Раджагопал был потрясен, но этот опыт навсегда изменил его отношение к боли. Доктор Раджагопал стал пионером ¹ индийской паллиативной медицины.

Эти истории относятся к периоду более 40 лет назад, но сложившиеся модели поведения отнюдь не остались в прошлом. Как в богатых, так и в бедных странах люди по-прежнему регулярно сталкиваются с нехваткой доступа к надлежащему обезболивающему. ²

Отсутствие доступа к обезболивающим средствам может быть мучительным. Онкологические больные во Вьетнаме рассказывают, как ждут смерти других, чтобы получить оставшийся морфин . Кенийские пациенты говорят о своем желании ускорить свою смерть из-за неспособности обрести покой от боли. Я сам испытал неконтролируемую и мучительную боль, когда в детстве в Уругвае получил ожоги второй степени на обеих ногах. Без надлежащего обезболивания моя боль была не просто физической. Когда я считал часы до следующей смены повязки, тревога, которую я испытывал, была такой же мучительной и запоминающейся, как и глубокий ожог от отклеивающейся марли от моей обнаженной кожи.

Для большинства людей во всем мире переживание страданий является неотъемлемой частью повседневной жизни. В зависимости от страны и опроса, от 5% до 10% жителей Великобритании, США и Ближнего Востока сообщают о боли, которая мешает им в повседневной жизни. Более двух третей пациентов с запущенными формами рака испытывают сильную боль, а последние оценки показывают, что более 70 миллионов человек ежегодно хотя ³ один день испытывают серьезные страдания, связанные со здоровьем.

По мере старения населения и успехов в борьбе с инфекционными заболеваниями, бремя болезней смещается в сторону хронических заболеваний, таких как рак и другие болезни пожилого возраста, которые могут быть болезненными и длительными. Во многих странах мира, где люди по-прежнему не имеют доступа к качественной медицинской помощи, многие легко излечимые заболевания остаются серьезными причинами боли. Нам нужны более совершенные системы, которые помогут людям достойно справляться с болью и смертью.

От растений к таблеткам

С тех пор, как мы научились чувствовать боль, мы всегда пытались её облегчить. В этом нам помогали растения. Самые древние свидетельства использования растений в качестве анальгетиков датируются как минимум 5000 лет назад. Мак ( Papaver somniferum ) занимает видное место в истории: шумеры использовали маковое молоко ещё в 4000 году до нашей эры. Египетские тексты, датируемые 1500 годом до нашей эры, также описывают использование мака для облегчения боли. Опиум получают из мака — это высушенный латекс из его семенных коробочек. Его мощные обезболивающие свойства сделали его важным товаром в торговле, а позже и в войнах . В 1806 году, за несколько десятилетий до Первой опиумной войны, немецкий фармацевт Фридрих Сертюрнер выделил из опиума ключевое соединение. Это соединение продавалось под названием морфин, в честь Морфея, древнегреческого бога сновидений.

Ива также использовалась в качестве обезболивающего средства, упоминаясь в исторических источниках примерно в то же время, что и маковое молоко. Позже исследователи модифицировали некоторые соединения, обнаруженные в иве, и начали продавать полученный препарат под названием аспирин ⁴ в 1899 году.⁴ К 1950 году он стал самым продаваемым обезболивающим средством. Героин появился примерно в то же время, что и аспирин, и первоначально компания Bayer рекламировала его как не вызывающую привыкания альтернативу морфину — утверждение, которое быстро развалилось.

Позднее появившиеся лекарства расширили наши возможности по борьбе с болью — парацетамол и ибупрофен относятся к числу наиболее недавно разработанных и широко используемых обезболивающих препаратов, поступивших в коммерческую продажу в 1950-х и 1960-х годах. Каждый новый препарат расширял наш арсенал средств для лечения боли — некоторые препараты хорошо помогают при онкологической боли, другие — при острой травме, а третьи — при родах.

Эти препараты и постоянно развивающиеся научные знания значительно улучшили наши возможности в лечении боли. Опиоиды особенно эффективны при онкологической боли; Национальный институт здравоохранения и качества медицинской помощи Великобритании (NICE) предполагает , что боль трудно контролировать лишь у 10% пациентов с запущенным раком — для подавляющего большинства же существуют действенные меры, которые можно предпринять для облегчения страданий. ⁵

Однако в других уголках мира пациенты с болевыми состояниями по-прежнему крайне обделены медицинской помощью. Стандарты лечения в условиях ограниченных ресурсов кардинально отличаются от того, что мы называем идеальным лечением. По оценкам 2020 года, 84% населения мира проживало в странах, где опиоидные препараты для обезболивания были труднодоступны . Практически нет надежды подобрать оптимальное лекарство в зависимости от типа боли; в больницах второго и третьего уровня в Гомбе, сельском штате Нигерии, врачи сообщают о необходимости использования парацетамола и ибупрофена для облегчения боли, включая травмы в результате автомобильных аварий и даже родов. ⁶

Для немногих, а не для многих.

В некоторых странах страдания от болезненных заболеваний могут быть сродни приговору к непрекращающимся пыткам. Такие пытки гораздо чаще встречаются в странах с низким и средним уровнем дохода, чем в богатых странах. 99% детей, страдающих от серьезных проблем со здоровьем, проживают в странах с низким и средним уровнем дохода. Отсутствие лечения боли особенно характерно для наиболее тяжелых видов боли, таких как послеоперационная боль и боль после онкологических заболеваний. Например , на Гаити 99% потребностей ⁷ облегчении сильной боли остаются неудовлетворенными.

В мировом масштабе 10% стран с наибольшим потреблением опиоидов потребляют до 90% всех распространяемых опиоидов (в пересчете на дозы, сопоставимые по силе действия с морфином).

Для сравнения, в одной статье подсчитано, что среднее годовое контролируемое потребление опиоидов составляет 32 мг на человека во всем мире, а немцы потребляют около 480 мг на человека. Следует отметить, что это не связано с чрезмерным потреблением опиоидов немцами; просто боль в других частях тела не лечится.

Многие проблемы в глобальном здравоохранении и развитии можно свести к нехватке денег, но отсутствие контроля над болью к ним не относится. Морфин — одно из самых дешевых лекарств первой необходимости; 10-дневный курс морфина для приема внутрь стоит примерно столько же, сколько буханка хлеба. Вместо этого, нехватка средств для обезболивания обусловлена страхом перед побочными эффектами опиоидов, усугубленным опиоидной эпидемией в Соединенных Штатах и тесно связанной с ней «войной с наркотиками».

Традиционно врачи старались как можно реже использовать опиоиды, поскольку они могут вызывать угнетение центральной нервной системы. Это снижает частоту дыхания и, следовательно, потенциально может ускорить смерть. Еще в 2012 году треть преподавателей медицинской этики в США придерживались именно такого мнения. Однако, хотя верно, что морфин и другие опиоиды имеют узкий терапевтический индекс, то есть запас безопасности при их использовании довольно мал, неверно утверждать, что они ускоряют смерть при правильном применении.

Страх врачей перед чрезмерным использованием опиоидов со временем только усилился. Опиоиды вызывают привыкание, и их чрезмерное употребление опасно. В Соединенных Штатах чрезмерная выписка опиоидов нанесла значительный ущерб общественному здравоохранению, достигнув пика опиоидного кризиса, когда ежегодно от передозировки опиоидов умирало около 80 000 человек. Начало кризиса было вызвано недобросовестной рекламой фармацевтических компаний, которые продвигали препараты для лечения таких видов боли, при которых опиоиды не очень эффективны. В ответ врачи стали гораздо менее склонны выписывать рецепты. Более того, врачей даже могли привлечь к ответственности за чрезмерное назначение лекарств.

Но хотя первая волна опиоидной эпидемии в США была вызвана особенностями назначения лекарств врачами, это не стало устойчивым фактором роста смертности от опиоидов в 2020-х годах. В период с 2011 по 2021 год число смертей от опиоидов утроилось, несмотря на то, что количество выписанных рецептов на опиоиды за тот же период сократилось почти на 40%. Возможно, именно обезболивающие препараты положили начало эпидемии, но они не стали её определяющим фактором.

Тем не менее, страх перед чрезмерным употреблением обезболивающих препаратов стал широко распространен. Некоторые иранские пациенты воспринимают свою боль как божественное вмешательство, в то время как многие другие опасаются, что облегчение боли приведет к зависимости от предлагаемых анальгетиков. В родном штате Раджагопала, Керале, врачи сообщают , что пациенты часто отказываются от паллиативной медицины. Страх, а не анализ соотношения затрат и выгод, определяет принятие медицинских решений.

Действительно, назначение опиоидных обезболивающих препаратов сопряжено с рисками. Оценки истинной частоты развития опиоидной зависимости в результате их назначения весьма неоднородны. В одном исследовании распространенность проблемного использования фармацевтических опиоидов оценивается в 9,3% у пациентов с неонкологической болью, в то время как другие исследования оценивают риск в 0,2% для лиц без предшествующих проблем с зависимостью. Даже 0,2%-ный риск развития зависимости не является незначительным, но его необходимо сопоставить с вредом, который может нанести пациентам изнуряющая боль.

Крайне важно, чтобы к опиоидным обезболивающим препаратам относились так же, как и ко всем другим потенциально вызывающим привыкание обезболивающим средствам — в одних случаях риск оправдан, в других — нет. Разные случаи требуют разных подходов. А когда опиоиды используются в условиях паллиативной помощи, опасений по поводу зависимости меньше — если пациент умирает, даже зависимость может быть разумным выбором, чтобы сделать последние несколько месяцев его жизни более терпимыми.

Но, несмотря на эти нюансы, со временем регулирование, как правило, ужесточало ограничения на обезболивание, еще больше ограничивая круг лиц, имеющих доступ к обезболивающим средствам.

Ограничения начинаются на международном уровне. Страны обязаны сообщать о своей потребности в опиатах в Международный комитет по контролю над наркотиками, прежде чем ввозить их. К сожалению, страны часто недооценивают собственные потребности в опиоидах и опасаются, что их сочтут слишком мягкими в вопросах контроля над наркотиками. Поэтому они редко решаются на отклонение от текущего уровня импорта — даже если он слишком низок. Кроме того, поскольку обезболивающие препараты не считаются «жизнеспасающими», правительствам легко нарушить правила в этой области.

Права врачей, имеющих право выписывать рецепты, также сильно ограничены. Нередко некоторым врачам, работающим непосредственно с пациентами и обладающим правом выписывать рецепты, например, медсестрам, запрещается выписывать сильнодействующие обезболивающие препараты. В таких случаях лечение определяется общим запретом, а не клиническим суждением.

Опасения по поводу нецелевого использования лекарств часто означают, что врачи не могут доставить обезболивающие средства в ближайший пункт выдачи. Вместо этого пациентам приходится обращаться в центральный медицинский склад за лекарствами. В некоторых регионах это может означать, что пациентам с сильной болью приходится часами ехать за медикаментами. В странах, где нет доступа к лекарствам в ближайшей аптеке — например, в Малави, где сельские клиники не могут обеспечить наличие сильнодействующих обезболивающих средств, — это может еще больше усложнить получение необходимых лекарств, вынуждая людей тратить несколько дней на дорогу, чтобы получить медицинскую помощь.

В вопросе доступа к опиоидам маятник начинает качаться в обратную сторону; Международный комитет по контролю над наркотиками признал свою чрезмерную настойчивость в предупреждениях об использовании опиоидов. Однако десятилетия регулирования трудно распутать, и они оказывают долгосрочное влияние на клиническую практику. ⁸

Во многих странах бюрократические процедуры, необходимые для назначения опиоидов, остаются сложными для понимания, слишком мало врачей имеют право выписывать рецепты, а изменения в законодательстве слишком долго не доходят до клинической практики.

Вместо этого врачи в основном используют ибупрофен и парацетамол. Однако эти препараты подходят только для относительно легкой боли; при послеоперационной боли и боли, связанной с раком, они практически не помогают.

Большинство страданий излишни.

Когда лекарство доходит до пациента, облегчение страданий может быть относительно простым делом. Доктор Энн Мерриман, еще одно известное имя в области паллиативной помощи, основала организацию Hospice Africa Uganda (HAU) в 1993 году. Она хотела создать общественную службу хосписа, которая бы распределяла пероральный морфин среди пациентов, получающих паллиативную помощь.

Поначалу эта цель казалась недостижимой. Когда HAU была основана, импорт порошкообразного морфина был даже незаконным. Первой победой Мерримана стало лоббирование правительства Уганды с целью разрешения импорта порошкообразного морфина.

Приготовление порошкообразного морфина для введения относительно просто; по словам Мерримана, это « проще, чем испечь торт ». Все, что нужно, — это порошкообразный морфин, маленькие флакончики, консервант и немного пищевого красителя, чтобы обозначить концентрацию полученного раствора. И это чрезвычайно дешево , а это значит, что количество морфина, достаточное для обезболивания в течение дня, может стоить меньше доллара. К 2025 году, когда Мерриман скончался в возрасте 90 лет, HAU оказала помощь десяткам тысяч пациентов и обучила около 10 000 врачей по всей Африке приготовлению и введению морфина.

Наряду со своей непосредственной работой, HAU продолжала лоббировать правительство Уганды с целью улучшения доступа к обезболивающим средствам посредством изменения политики. В 2002 году Уганда стала первой африканской страной, разрешившей медсестрам выписывать опиоиды. В 2010 году правительство Уганды согласилось оплачивать все поставки морфина для приема внутрь.

Производство также продолжало совершенствоваться. Те, кто в начале 1990-х годов изготавливал пероральный морфин в кухонной раковине, были бы шокированы, узнав, что сегодня в HAU есть автоматизированный цех по производству морфина, который поставляет его во все аккредитованные медицинские учреждения Уганды.

Паллиативная помощь также станет более важной частью медицинской повестки дня в Уганде. Такие меры, как перераспределение задач, работа с местным населением и создание производственных подразделений, оказались эффективными для угандийских пациентов и могут стать образцом для других стран региона. В 2023 году Институт хосписной и паллиативной помощи в Африке при Университете Хартфорда выпустил первую группу магистрантов.

Безусловно, эти низкотехнологичные решения для устранения дефицита опиоидов менее интересны фармацевтическим компаниям и филантропам, чем разработка новых (и более прибыльных) лекарств. Но на протяжении десятилетий разработка лекарственных препаратов не принесла существенных результатов. Многие попытки воздействовать на конкретные «анальгетические мишени», отличные от μ-опиоидных рецепторов⁹ ⁹ не принесли никаких результатов . Новые препараты, появившиеся на рынке, часто разрабатывались для других целей, а затем перепрофилировались , при этом практически не было прогресса в разработке специализированных неопиоидных лекарств¹⁰. Врачи вынуждены были использовать ¹⁰ и несколько неопиоидных препаратов — обычно значительно менее эффективных, чем опиоиды — для купирования боли.

Что потребуется для того, чтобы расставить приоритеты в лечении боли?

Даже в странах с отличной доступностью лекарств прогресс в паллиативной помощи часто застопоривается по глубоко человеческим причинам: заблуждения, регулирование, управление и недостаток подготовки. Препятствием для качественной помощи является не столько инновационность в медицине, сколько отсутствие приоритета в контроле боли как ключевой части лечения. Более того, нам необходимо изменить представление людей о паллиативной помощи. Она воспринимается как предназначенная только для ослабленных и умирающих людей, и, возможно, именно поэтому в Соединенных Штатах менее одного из пяти молодых людей с запущенным раком получают надлежащую паллиативную помощь в рамках своего лечения.

Во всем мире большинство врачей по-прежнему не имеют надлежащей подготовки в области лечения боли, а специалисты по лечению боли встречаются крайне редко. В Мозамбике, стране с населением 35 миллионов человек, всего два врача, специализирующихся на лечении боли. В Зимбабве, стране с населением 17 миллионов человек, также всего два специалиста по лечению боли. Лечение боли часто воспринимается как неважная область.

В отличие от более легко измеряемых состояний и заболеваний, боль трудно поддается количественной оценке и измерению из-за ее субъективности. Поэтому для благотворительных организаций и политиков может быть сложно обосновать необходимость выделения грантов на снижение боли. Ситуацию усугубляет тот факт, что современная медицина, как правило, фокусируется на лечении, а не на облегчении симптомов, игнорируя то, насколько последнее может улучшить качество жизни, даже если основное заболевание остается неизменным.

Но правильное купирование боли может существенно улучшить качество жизни. Когда моя свекровь, бывшая медсестра, умирала от бокового амиотрофического склероза (БАС) на Ямайке, она страдала от изнурительной боли, вызванной воздействием болезни на нервы и мышцы. Вся наша работа была сосредоточена на том, чтобы сделать её дни (хотя бы немного) комфортнее. Потребовалось много времени, чтобы найти врачей и медсестер, которые бы уделяли первостепенное внимание её комфорту и купированию симптомов, но как только мы это сделали, всё изменилось. Я всегда буду помнить, как спокойно она себя чувствовала, когда наконец оказалась в руках компетентных и заботливых специалистов. Мы дорожили этим временем; когда она могла расслабиться, она делилась шутками и смехом со всеми нами. Другие семьи заслуживают такого же уровня заботы и возможности находить моменты радости со своими близкими.

Для достижения этой цели ключевым моментом станет выявление необходимых пробелов на национальном, субнациональном уровнях и на уровне непосредственного контакта с пациентами. В некоторых регионах наиболее насущной проблемой станет устранение сбоев в цепочке поставок опиатов; в других — отмена агрессивных ограничений, связанных с классификацией и регулированием оборота наркотиков.

Вероятно, это не будет так уж дорого. Для обеспечения обезболивания всем детям в странах с низким уровнем дохода, нуждающимся в паллиативной помощи, потребуется всего 1 миллион долларов ; возможно, 150 миллионов долларов понадобится для обеспечения достаточного количества морфина для всех нуждающихся в нем пациентов. В пересчете на душу населения универсальная паллиативная помощь в странах с уровнем дохода ниже среднего обойдется менее чем в 1 доллар в год . Это очень небольшая сумма, и правительствам будет относительно легко ее покрыть, но проблема облегчения боли по-прежнему остается в значительной степени игнорируемой политиками.

На местном уровне некоторые религиозные и благотворительные организации предоставляют места отдыха для небольшого числа неизлечимо больных людей. На международном уровне лишь немногие организации занимаются координацией и просвещением. Многогранный характер проблемы и ее неспособность к простой количественной оценке не должны умалять необходимость увеличения финансирования и возобновления усилий по улучшению клинического внимания к боли.

Для достижения прогресса потребуется время, как это понял Раджагопал, стремясь расширить паллиативную помощь по всей Индии. Но перемены возможны: за более чем три десятилетия с тех пор, как Раджагопал начал свою кампанию за улучшение паллиативной помощи, его организация добилась значительных успехов, в том числе помогла внести поправки в Закон о наркотических средствах и психотропных веществах для улучшения доступа к лечению боли. В Керале, штате, где работает Раджагопал, практически полностью искоренена нехватка морфина. Другие страны могут добиться аналогичного прогресса.

Мы не должны обрекать сотни миллионов людей на страдания; мы должны относиться к боли так же серьезно, как и к болезням.

Морган Фэйрлесс — директор по исследованиям в Ambitious Impact, инкубаторе благотворительных организаций. Его команда выявляет и определяет приоритетные идеи для высокоэффективных благотворительных проектов в области глобального здравоохранения и развития, а также защиты животных. В своих статьях он фокусируется на малоизученных проблемах, затрагивающих страны с низким и средним уровнем дохода.

Если у вас есть комментарии к этой статье или вы хотите принять участие в обсуждении, пожалуйста, отправьте их по электронной почте на адрес letters@indevelopmentmag.com. Ответы будут опубликованы в разделе писем читателей.

1. Раджагопал был одним из основателей организации Pallium India и помог создать другие центры паллиативной помощи. Его усилия в области паллиативной помощи повлияли на политику, затрагивающую миллионы людей в Керале и в Индии в целом. Современная область паллиативной медицины сделала свои первые шаги только в 1967 году с созданием хосписа Святого Христофора в Южном Лондоне; когда Раджагопал начал свою медицинскую карьеру в 70-х годах, «лестница анальгетиков» Всемирной организации здравоохранения — обычно используемая в качестве инструмента для обучения врачей методам купирования боли и прорывной боли с постепенным увеличением силы действия лекарств — еще не существовала. Она была введена в действие только в 1986 году. ↩︎
2. Международная ассоциация по изучению боли определяет боль как « неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с фактическим или потенциальным повреждением тканей или похожее на него». Это общепринятое определение, остававшееся неизменным более трех десятилетий, теперь признает, что боль — это не просто мера физического повреждения. Как и все чувства и восприятия, боль — это сложное переживание, создаваемое разумом. Ноцицепторы передают информацию в мозг, но сама по себе эта информация не является болью. Мозг обрабатывает эти стимулы и интегрирует их с контекстом, воспоминаниями и ожиданиями, чтобы создать ощущение боли. ↩︎
3. Расчеты основаны на наборе состояний, вызывающих боль, и глобальной оценке бремени болезней IHME. Поэтому, если набор состояний неполный, эти данные могут быть существенно занижены. ↩︎
4. Аспирин оказался настоящим подарком судьбы. Благодаря своим антитромбоцитарным свойствам он оказался очень полезным для профилактики и лечения некоторых сердечно-сосудистых заболеваний. Сегодня аспирин является основным средством профилактической медицины . ↩︎
5. В прошлом году в Лондоне я был поражен, наблюдая, как моя жена с радостью оценивала все опиоидные обезболивающие, которые ей давали в рамках паллиативного лечения рака (ее предпочтительным препаратом был оксикодон, а фентанил остается «переоцененным»). ↩︎
6. Я узнал об этом из бесед с врачами во время недавнего визита. ↩︎
7. Согласно исследованию Кнаула и др. (2018 г.) , «количество опиоидов в эквиваленте морфина, распределяемых в Гаити, составляет 5 мг на одного пациента, нуждающегося в паллиативной помощи, в год, что означает, что более 99% потребностей остаются неудовлетворенными». ↩︎
8. Правила выписки рецептов особенно обременительны в учреждениях с небольшим количеством врачей или специалистов. Если медсестрам или другим специалистам не разрешается выписывать рецепты, оформление рецепта может занять слишком много времени. Изменения в правилах выписки рецептов влияют на профессиональную идентичность и гордость. В Малави поправки, разрешающие медсестрам выписывать опиаты, изначально не были приняты коллегией медсестер. ↩︎
9. Целью применения опиоидных препаратов являются… ↩︎
10. Недавно появился и позитивный момент: в январе 2025 года FDA одобрило сузетригин (Journavx). Это первый в своем классе неопиоидный препарат. Однако он подходит только для купирования острой боли и стоит около 15 долларов за таблетку . ↩︎