दर्द की दुनिया

डॉ. एमआर राजगोपाल अपने चचेरे भाई की रात भर की चीखों की यादों से आज भी परेशान हैं, जो उनके गाँव में गूँजती रहती थीं। उनके चचेरे भाई को सिर की त्वचा पर एक दुर्लभ कैंसर था, जिसके कारण उन्हें असहनीय दर्द होता था और दर्द निवारक दवाएँ उनके पास नहीं थीं। और वे केवल अपने चचेरे भाई की ही मदद नहीं कर पाए; उनके संस्मरण में अन्य ऐसे अवसरों का भी वर्णन है जब वे अपने मरीज़ों के लिए और अधिक कुछ नहीं कर पाए। अपने शुरुआती करियर में, वे एक ऐसे व्यक्ति को मॉर्फिन (एक ओपिओइड) देने में बहुत सतर्क थे, जिसके शरीर का 70% हिस्सा जल गया था; उन्हें डर था कि कहीं उसे इसकी लत न लग जाए। महीनों तक, उनके मरीज़ को दिन में केवल कुछ घंटों के लिए ही दर्द निवारक दवा दी जाती रही और वह पीड़ा में तड़पता रहा। वर्षों बाद, वह व्यक्ति राजगोपाल से मिला और उन्हें बताया कि इस दर्दनाक अनुभव ने उसे लगभग बर्बाद कर दिया था। राजगोपाल स्तब्ध रह गए – लेकिन इस अनुभव ने दर्द के प्रति उनके दृष्टिकोण को हमेशा के लिए बदल दिया। डॉ. राजगोपाल आधुनिक भारतीय उपशामक चिकित्सा के क्षेत्र में अग्रणी बन गए ¹

ये किस्से 40 साल से भी अधिक पुराने हैं, लेकिन ये पैटर्न अभी भी पूरी तरह से खत्म नहीं हुए हैं। अमीर और गरीब देशों में, उचित दर्द निवारक दवाओं की कमी के कारण लोगों को आज भी अक्सर परेशानी का सामना करना पड़ता है ²

दर्द निवारक दवा न मिल पाना बेहद कष्टदायक हो सकता है। वियतनाम में कैंसर के मरीज दूसरों की मौत का इंतज़ार करते हैं ताकि उन्हें बची हुई मॉर्फिन मिल सके। केन्या के मरीज दर्द से राहत न मिलने के कारण अपनी मौत को जल्दी लाने की इच्छा व्यक्त करते हैं। उरुग्वे में बचपन में मेरे दोनों पैरों पर दूसरी डिग्री के जलने के घाव हो गए थे, तब मैंने खुद असहनीय और पीड़ादायक दर्द का अनुभव किया था। उचित दर्द निवारक दवा न मिलने के कारण मेरा दर्द सिर्फ शारीरिक नहीं था। जैसे-जैसे मैं अगली ड्रेसिंग बदलने के घंटों को गिनता जाता, मेरी चिंता उतनी ही कष्टदायक और अविस्मरणीय होती जाती जितनी कि मेरी कच्ची त्वचा से पट्टी के बार-बार हटने से होने वाली गहरी जलन।

दुनिया भर में हममें से अधिकांश लोगों के लिए किसी न किसी रूप में पीड़ा एक मूलभूत अनुभव है। देश और सर्वेक्षण के आधार पर, ब्रिटेन, अमेरिका और मध्य पूर्व के 5% से 10% लोग ऐसे दर्द की शिकायत करते हैं जो उनके दैनिक कामकाज में बाधा डालता है। उन्नत कैंसर के दो-तिहाई से अधिक रोगियों को गंभीर दर्द होता है, और हाल के अनुमानों से पता चलता है कि 7 करोड़ से अधिक लोग वर्ष में कम से कम एक दिन गंभीर स्वास्थ्य संबंधी पीड़ा झेलते हैं। ³

जैसे-जैसे आबादी बूढ़ी होती जा रही है और हम संक्रामक रोगों पर काबू पाने में प्रगति कर रहे हैं, बीमारियों का बोझ कैंसर और वृद्धावस्था की अन्य बीमारियों जैसी दीर्घकालिक बीमारियों पर बढ़ता जा रहा है, जो दर्दनाक और लंबे समय तक चलने वाली हो सकती हैं। दुनिया के अधिकांश हिस्सों में, जहाँ लोगों को अभी भी अच्छी गुणवत्ता वाली स्वास्थ्य सेवाएँ नहीं मिल पाती हैं, कई ऐसी बीमारियाँ जिनका आसानी से इलाज संभव है, दर्द का गंभीर कारण बनी रहती हैं। हमें ऐसी बेहतर प्रणालियों की आवश्यकता है जो लोगों को दर्द और मृत्यु का सामना गरिमापूर्ण तरीके से करने में मदद करें।

पौधों से लेकर गोलियों तक

जब से हमें दर्द का एहसास होने लगा है, हमने इसे कम करने की कोशिश की है। इस प्रयास में पौधे हमारे सबसे अच्छे मित्र रहे हैं। दर्द निवारक के रूप में पौधों के उपयोग के सबसे पुराने प्रमाण कम से कम 5,000 वर्ष पुराने हैं। अफीम ( Papaver somniferum ) का इतिहास में प्रमुख स्थान है, सुमेरियन लोग 4000 ईसा पूर्व से ही अफीम के दूध का उपयोग करते आ रहे हैं। 1500 ईसा पूर्व के मिस्र के ग्रंथों में भी दर्द निवारण के लिए अफीम के उपयोग का वर्णन मिलता है। अफीम अफीम से प्राप्त होती है – यह इसके बीज के फली से निकलने वाला सूखा लेटेक्स है। इसके शक्तिशाली दर्द निवारक गुणों ने इसे व्यापार और बाद में युद्धों का केंद्र बना दिया। 1806 में, प्रथम अफीम युद्ध से कुछ दशक पहले, जर्मन फार्मासिस्ट फ्रेडरिक सर्टर्नर ने अफीम से एक महत्वपूर्ण यौगिक को अलग किया । इस यौगिक को मॉर्फिन के रूप में बेचा गया, जिसका नाम प्राचीन यूनानी स्वप्न देवता मॉर्फियस के नाम पर रखा गया था।

विलो का उपयोग दर्द निवारक के रूप में भी किया जाता था, जिसका उल्लेख ऐतिहासिक अभिलेखों में अफीम के दूध के लगभग उसी समय मिलता है। बाद में, शोधकर्ताओं ने विलो में पाए जाने वाले कुछ यौगिकों को संशोधित किया और परिणामी दवा को लगभग 1899 में एस्पिरिन के रूप में बाजार में उतारा। ⁴ 1950 तक, यह सबसे अधिक बिकने वाली दर्द निवारक दवा बन गई थी। हेरोइन को एस्पिरिन के लगभग उसी समय बाजार में लाया गया था, और शुरुआत में बायर द्वारा इसे मॉर्फिन के गैर-नशे की लत वाले विकल्प के रूप में प्रचारित किया गया था – एक दावा जो जल्दी ही झूठा साबित हुआ।

बाद में विकसित हुई दवाओं ने दर्द प्रबंधन की हमारी क्षमता को बढ़ाया है – पैरासिटामोल और आइबुप्रोफेन सबसे हाल ही में उपयोग की जाने वाली दर्द निवारक दवाओं में से हैं, जो 1950 और 1960 के दशक में व्यावसायिक रूप से उपलब्ध हुईं। प्रत्येक नई दवा ने दर्द के उपचार के हमारे विकल्पों को विस्तारित किया है – कुछ दवाएं कैंसर के दर्द में, कुछ तीव्र आघात में और कुछ प्रसव के दौरान कारगर होती हैं।

इन दवाओं और हमारी विकसित होती वैज्ञानिक समझ ने दर्द के इलाज की हमारी क्षमता में नाटकीय रूप से सुधार किया है। ओपिओइड कैंसर के दर्द के लिए विशेष रूप से सहायक हैं; यूके के नेशनल इंस्टीट्यूट फॉर हेल्थ एंड केयर एक्सीलेंस (NICE) का सुझाव है कि उन्नत कैंसर के केवल 10% रोगियों में ही दर्द को नियंत्रित करना मुश्किल होता है – अधिकांश रोगियों के लिए, उनकी पीड़ा को कम करने के लिए कार्रवाई योग्य कदम उठाए जा सकते हैं। ⁵

लेकिन दुनिया के अन्य हिस्सों में, दर्दनाक बीमारियों से पीड़ित मरीजों को पर्याप्त इलाज नहीं मिल पाता है। कम संसाधनों वाले क्षेत्रों में इलाज का स्तर आदर्श इलाज से बिलकुल अलग है। 2020 के अनुमानों से पता चला कि दुनिया की 84% आबादी ऐसे देशों में रहती है जहां दर्द निवारक ओपिओइड दवाएं आसानी से उपलब्ध नहीं हैं। दर्द के प्रकार के अनुसार सबसे अच्छी दवा का चुनाव करना बहुत मुश्किल है; नाइजीरिया के ग्रामीण राज्य गोम्बे के माध्यमिक और तृतीयक अस्पतालों में, चिकित्सक बताते हैं कि उन्हें सभी प्रकार के दर्द से राहत के लिए पैरासिटामोल और आइबुप्रोफेन का उपयोग करना पड़ता है, जिसमें कार दुर्घटनाओं और यहां तक कि प्रसव के दौरान होने वाला दर्द भी शामिल है ⁶

कुछ चुनिंदा लोगों के लिए, बहुतों के लिए नहीं

कुछ परिस्थितियों में, किसी दर्दनाक चिकित्सीय स्थिति से पीड़ित होना निरंतर यातना के समान हो सकता है। यह यातना धनी देशों की तुलना में निम्न और मध्यम आय वाले देशों (एलएमआईसी) में कहीं अधिक आम है। गंभीर स्वास्थ्य समस्याओं से ग्रस्त 99% बच्चे एलएमआईसी में हैं। दर्द के उपचार का अभाव विशेष रूप से सबसे गंभीर प्रकार के दर्द, जैसे कि शल्य चिकित्सा के बाद और कैंसर के दर्द के लिए आम है। उदाहरण के लिए , हैती में, गंभीर दर्द निवारण की 99% आवश्यकताएँ पूरी नहीं हो पाती हैं ⁷

विश्व स्तर पर, ओपिओइड की खपत के मामले में शीर्ष 10% देश वितरित किए गए सभी ओपिओइड (मॉर्फिन की क्षमता वाली खुराक में परिवर्तित) का 90% तक उपभोग करते हैं।

इस बात को समझने के लिए, एक शोध पत्र के अनुसार, विश्व स्तर पर प्रति व्यक्ति औसतन सालाना 32 मिलीग्राम ओपिओइड का सेवन किया जाता है, जबकि जर्मन लगभग 480 मिलीग्राम प्रति व्यक्ति इसका सेवन करते हैं। ध्यान दें कि यह जर्मनों द्वारा ओपिओइड के अत्यधिक सेवन के कारण नहीं है; बल्कि यह इसलिए है क्योंकि अन्य जगहों पर दर्द का इलाज नहीं किया जाता है।

वैश्विक स्वास्थ्य और विकास से जुड़ी कई समस्याओं का मूल कारण धन की कमी है, लेकिन दर्द निवारक दवाओं की कमी उनमें से एक नहीं है। मॉर्फिन सबसे सस्ती आवश्यक दवाओं में से एक है; 10 दिनों तक मुंह से ली जाने वाली मॉर्फिन की खुराक की कीमत लगभग एक पाव रोटी के बराबर होती है। इसके विपरीत, दर्द निवारक दवाओं के उपयोग में कमी का मुख्य कारण ओपिओइड के दुष्प्रभावों का डर है, जिसे संयुक्त राज्य अमेरिका में फैले ओपिओइड महामारी और उससे जुड़े मादक पदार्थों के विरुद्ध युद्ध ने और भी बढ़ा दिया है।

परंपरागत रूप से, चिकित्सक ओपिओइड के उपयोग से यथासंभव परहेज करते रहे हैं, क्योंकि ये केंद्रीय तंत्रिका तंत्र को प्रभावित कर सकते हैं। इससे सांस लेने की दर कम हो जाती है और मृत्यु शीघ्र हो सकती है। 2012 तक, संयुक्त राज्य अमेरिका में चिकित्सा नैतिकता के एक तिहाई प्रशिक्षकों का मानना था कि ऐसा ही होता है। हालांकि, यह सच है कि मॉर्फिन और अन्य ओपिओइड का चिकित्सीय सूचकांक संकीर्ण होता है, जिसका अर्थ है कि इनके उपयोग की सुरक्षा सीमा काफी कम है, लेकिन यह सच नहीं है कि सही तरीके से दिए जाने पर ये मृत्यु को शीघ्र कर देते हैं।

समय के साथ ओपिओइड के अत्यधिक उपयोग को लेकर डॉक्टरों का डर बढ़ता ही जा रहा है। ओपिओइड नशे की लत पैदा करते हैं और इनका अधिक उपयोग खतरनाक है। अमेरिका में ओपिओइड के अत्यधिक प्रिस्क्रिप्शन से सार्वजनिक स्वास्थ्य को काफी नुकसान पहुंचा है, और ओपिओइड संकट अपने चरम पर था, जहां प्रति वर्ष लगभग 80,000 मौतें ओपिओइड के कारण हुईं। इस संकट की शुरुआत दवा कंपनियों द्वारा उन दर्द के प्रकारों के लिए बेईमानी से दवा बेचने के कारण हुई, जिनमें ओपिओइड बहुत प्रभावी नहीं होते। इसके परिणामस्वरूप, डॉक्टर इन्हें प्रिस्क्राइब करने में बहुत हिचकिचाने लगे। वास्तव में, डॉक्टरों पर अत्यधिक प्रिस्क्रिप्शन के लिए मुकदमा भी चलाया जा सकता था।

हालांकि अमेरिका में ओपिओइड संकट की पहली लहर डॉक्टरों द्वारा दवा लिखने के तरीकों से प्रेरित थी, लेकिन 2020 के दशक में ओपिओइड से होने वाली मौतों में वृद्धि का यह स्थायी कारण नहीं था। 2011 और 2021 के बीच, ओपिओइड से होने वाली मौतें तीन गुना हो गईं, जबकि इसी अवधि में ओपिओइड के नुस्खे लगभग 40% कम हो गए । दर्द निवारक दवाओं ने इस महामारी की शुरुआत की हो सकती है, लेकिन यह इसका स्थायी कारण नहीं है।

फिर भी, दर्द निवारक दवाओं के अत्यधिक उपयोग का डर व्यापक हो गया। कुछ ईरानी मरीज़ अपने दर्द को दैवीय हस्तक्षेप मानते हैं, जबकि कई अन्य मरीज़ों को डर है कि दर्द से राहत मिलने पर वे उपलब्ध दर्द निवारक दवाओं के आदी हो जाएंगे। राजगोपाल के अपने राज्य केरल में, डॉक्टरों का कहना है कि मरीज़ अक्सर उपशामक चिकित्सा को अस्वीकार कर देते हैं। चिकित्सा संबंधी निर्णय लेने में लागत-लाभ विश्लेषण के बजाय डर हावी रहता है।

यह सच है कि ओपिओइड दर्द निवारक दवाएं देने से जोखिम जुड़े होते हैं। ओपिओइड के इस्तेमाल से होने वाले विकार की वास्तविक दर के अनुमान बहुत भिन्न-भिन्न हैं। एक अध्ययन में गैर-कैंसर दर्द से पीड़ित रोगियों में समस्याग्रस्त ओपिओइड के उपयोग की व्यापकता 9.3% बताई गई है, जबकि अन्य अध्ययनों में पहले से किसी भी प्रकार की लत से पीड़ित न होने वाले व्यक्तियों में यह जोखिम 0.2% बताया गया है। लत का 0.2% जोखिम भी कम नहीं है, लेकिन रोगियों को असहनीय दर्द में छोड़ने के नुकसान के मुकाबले इसे अधिक गंभीरता से देखना चाहिए।

सबसे महत्वपूर्ण बात यह है कि ओपिओइड दर्द निवारक दवाओं को अन्य सभी संभावित रूप से व्यसनकारी दर्द निवारक दवाओं की तरह ही माना जाना चाहिए – कुछ परिस्थितियों में जोखिम उचित हो सकता है, लेकिन अन्य में नहीं। विभिन्न मामलों में अलग-अलग दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है। और जब ओपिओइड का उपयोग जीवन के अंतिम चरण में किया जाता है, तो व्यसन की चिंता कम होती है – यदि कोई रोगी मर रहा है, तो उसके जीवन के अंतिम कुछ महीनों को अधिक सहनीय बनाने के लिए व्यसन भी एक उचित विकल्प हो सकता है।

लेकिन इन बारीकियों के बावजूद, समय के साथ, विनियमन ने दर्द निवारक दवाओं पर प्रतिबंधों को और कड़ा कर दिया है, जिससे यह सीमित हो गया है कि कौन राहत प्राप्त कर सकता है।

प्रतिबंध अंतरराष्ट्रीय स्तर से शुरू होते हैं। देशों को अफीम के आयात से पहले अंतरराष्ट्रीय नारकोटिक्स कंट्रोल बोर्ड को अपनी अफीम की आवश्यकता की रिपोर्ट देनी होती है। दुर्भाग्य से, देश अक्सर अफीम की अपनी जरूरतों को कम आंकते हैं और मादक पदार्थों पर नियंत्रण में ढिलाई बरतने से डरते हैं। इसलिए, वे अपने वर्तमान आयात स्तर से शायद ही कभी हटते हैं—भले ही वह बहुत कम हो। इसके अलावा, चूंकि दर्द निवारक दवाओं को "जीवनरक्षक" नहीं माना जाता है, इसलिए सरकारों के लिए इसमें लापरवाही करना आसान हो जाता है।

दवा लिखने वाले चिकित्सकों के अधिकार भी बहुत सीमित हैं। यह आम बात है कि कुछ प्राथमिक स्तर के चिकित्सकों, जैसे कि नर्सों, जिनके पास दवा लिखने का अधिकार होता है, को तेज़ दर्द निवारक दवाएँ लिखने की अनुमति नहीं होती है। ऐसे मामलों में, उपचार का आधार नैदानिक निर्णय नहीं, बल्कि पूर्ण प्रतिबंध होता है।

दवाओं के दुरुपयोग के डर से अक्सर चिकित्सक अंतिम छोर तक दर्द निवारक दवाएं नहीं पहुंचा पाते। इसके बजाय, मरीजों को दवा लेने के लिए किसी केंद्रीय चिकित्सा भंडार पर जाना पड़ता है। कुछ क्षेत्रों में, इसका मतलब यह हो सकता है कि गंभीर दर्द से पीड़ित मरीजों को दवा लेने के लिए घंटों यात्रा करनी पड़ती है। जिन देशों में अंतिम छोर तक पहुंच नहीं है – उदाहरण के लिए मलावी, जहां ग्रामीण क्लीनिकों में प्रभावी दर्द निवारक दवाएं उपलब्ध नहीं होतीं – वहां उचित दवा प्राप्त करना और भी मुश्किल हो जाता है, जिसके कारण लोगों को इलाज के लिए कई दिनों तक यात्रा करनी पड़ती है।

ओपिओइड तक पहुंच के संबंध में अब स्थिति में बदलाव आना शुरू हो गया है; अंतर्राष्ट्रीय नारकोटिक्स कंट्रोल बोर्ड ने ओपिओइड के उपयोग के खिलाफ चेतावनी देने में अपनी अति सक्रियता को स्वीकार किया है। हालांकि, दशकों पुराने नियमों को सुलझाना मुश्किल है और इनका नैदानिक अभ्यास पर दीर्घकालिक प्रभाव पड़ता है। ⁸

कई देशों में, ओपिओइड दवाएं निर्धारित करने के लिए जिन नौकरशाही प्रक्रियाओं का पालन करना पड़ता है, वे अभी भी जटिल बनी हुई हैं, बहुत कम चिकित्सकों को दवाएं निर्धारित करने की अनुमति है और नियमों में होने वाले बदलावों को नैदानिक अभ्यास तक पहुंचने में बहुत लंबा समय लगता है।

इसके बजाय, चिकित्सक आइबुप्रोफेन और पैरासिटामोल पर बहुत अधिक निर्भर रहते हैं। हालांकि, ये दवाएं केवल हल्के दर्द के लिए ही उपयुक्त हैं; शल्य चिकित्सा के बाद होने वाले दर्द और कैंसर के दर्द में इनका कोई खास असर नहीं होता।

अधिकांश पीड़ा अनावश्यक होती है

जब दवा मरीज तक पहुंच जाती है, तो पीड़ा को कम करना अपेक्षाकृत आसान हो जाता है। उपशामक देखभाल के क्षेत्र में एक और प्रसिद्ध नाम, डॉ. ऐनी मेरिमैन ने 1993 में हॉस्पिस अफ्रीका युगांडा (एचएयू) की स्थापना की। वह एक सामुदायिक हॉस्पिस सेवा स्थापित करना चाहती थीं जो उपशामक देखभाल के मरीजों को मौखिक मॉर्फिन वितरित करे।

शुरू में यह लक्ष्य असंभव सा लग रहा था। जब एचएयू की स्थापना हुई थी, तब पाउडर मॉर्फिन का आयात करना भी गैरकानूनी था। मेरिमैन की पहली सफलता युगांडा सरकार को पाउडर मॉर्फिन के आयात की अनुमति देने के लिए राजी करना था।

मॉर्फिन पाउडर को घोलकर इस्तेमाल करना अपेक्षाकृत आसान है; मेरिमैन के अनुसार, यह " केक बनाने से भी आसान " है। इसके लिए बस मॉर्फिन पाउडर, छोटी बोतलें, एक प्रिजर्वेटिव और घोल की सांद्रता दर्शाने के लिए कुछ खाद्य रंग की आवश्यकता होती है। और यह बेहद सस्ता भी है, यानी एक दिन के दर्द निवारण के लिए पर्याप्त मॉर्फिन की कीमत एक डॉलर से भी कम हो सकती है। 2025 तक, जब मेरिमैन का 90 वर्ष की आयु में निधन हुआ, तब तक एचएयू ने अफ्रीका भर में हजारों रोगियों का इलाज किया था और लगभग 10,000 चिकित्सकों को मॉर्फिन घोलने और देने का प्रशिक्षण दिया था।

अपने प्रत्यक्ष कार्यों के साथ-साथ, एचएयू ने नीतिगत बदलावों के माध्यम से दर्द निवारक दवाओं तक पहुंच में सुधार लाने के लिए युगांडा सरकार पर दबाव बनाना जारी रखा। 2002 में, युगांडा नर्सों को ओपिओइड दवाएं लिखने की अनुमति देने वाला पहला अफ्रीकी देश बन गया। 2010 में, युगांडा सरकार ने मौखिक मॉर्फिन की सभी आपूर्ति का खर्च वहन करने पर सहमति व्यक्त की।

उत्पादन में भी लगातार सुधार होता रहा। 1990 के दशक की शुरुआत में जो लोग रसोई के सिंक में मुंह से ली जाने वाली मॉर्फिन बना रहे थे, उन्हें यह जानकर आश्चर्य हुआ होगा कि आज एचएयू के पास एक स्वचालित मॉर्फिन उत्पादन इकाई है जो युगांडा की सभी मान्यता प्राप्त चिकित्सा सुविधाओं को आपूर्ति करती है।

युगांडा में चिकित्सा व्यवस्था में उपशामक देखभाल का भी महत्वपूर्ण योगदान होगा। कार्य-स्थानांतरण, सामुदायिक सहायता और उत्पादन इकाइयों की स्थापना जैसी नीतियां युगांडा के रोगियों के लिए कारगर साबित हुईं और क्षेत्र के अन्य देशों के लिए एक आदर्श बन गईं। 2023 में, एचएयू के अफ्रीका स्थित धर्मशाला और उपशामक देखभाल संस्थान से स्नातकोत्तर छात्रों का पहला बैच स्नातक हुआ।

निस्संदेह, ओपिओइड की कमियों को दूर करने के ये कम तकनीक वाले समाधान, नई (और अधिक लाभदायक) दवाओं के विकास की तुलना में दवा कंपनियों और परोपकारियों के लिए कम रुचिकर हैं। लेकिन दशकों से, दवा विकास की प्रक्रिया में कोई खास प्रगति नहीं हुई है। म्यू-ओपिओइड रिसेप्टर्स ⁹ के अलावा अन्य विशिष्ट "दर्द निवारक लक्ष्यों" पर काम करने के कई प्रयास विफल रहे हैं। बाज़ार में आई नई दवाएँ अक्सर अन्य उद्देश्यों के लिए विकसित की गई हैं और फिर उनका पुनर्उपयोग किया गया है , जबकि उद्देश्य-आधारित गैर-ओपिओइड दवाओं के विकास में बहुत कम प्रगति हुई है। ¹⁰ चिकित्सक दर्द प्रबंधन के लिए ओपिओइड और कुछ गैर-ओपिओइड दवाओं तक ही सीमित रहे हैं – जो आमतौर पर ओपिओइड की तुलना में काफी कम शक्तिशाली होती हैं।

दर्द को प्राथमिकता देने के लिए क्या करना होगा?

जिन देशों में दवाओं की उपलब्धता उत्कृष्ट है, वहां भी प्रशामक देखभाल में प्रगति अक्सर मानवीय कारणों से बाधित रहती है: गलत धारणाएं, नियमन, प्रशासन और प्रशिक्षण की कमी। बेहतर देखभाल में बाधा चिकित्सा नवाचार नहीं, बल्कि उपचार के एक प्रमुख भाग के रूप में दर्द नियंत्रण को प्राथमिकता न देना है। इसके अलावा, हमें प्रशामक देखभाल के बारे में लोगों की सोच को बदलने की आवश्यकता है। इसे केवल दुर्बल और मरणासन्न लोगों के लिए ही माना जाता है, शायद यही कारण है कि संयुक्त राज्य अमेरिका में उन्नत कैंसर से पीड़ित पांच में से एक से भी कम युवा वयस्कों को उनके उपचार के हिस्से के रूप में उचित प्रशामक देखभाल मिल पाती है।

विश्व भर में, अधिकांश चिकित्सक अभी भी दर्द प्रबंधन में उचित रूप से प्रशिक्षित नहीं हैं और दर्द प्रबंधन विशेषज्ञ बहुत कम हैं। मोज़ाम्बिक, जिसकी आबादी 3.5 करोड़ है, में दर्द प्रबंधन में विशेषज्ञता रखने वाले केवल दो चिकित्सक हैं । ज़िम्बाब्वे, जिसकी आबादी 1.7 करोड़ है, में केवल दो दर्द विशेषज्ञ हैं। दर्द प्रबंधन को अक्सर महत्वहीन माना जाता है।

आसानी से मापी जा सकने वाली स्थितियों और स्वास्थ्य अवस्थाओं के विपरीत, दर्द को मापना और उसका मात्रात्मक मूल्यांकन करना कठिन है क्योंकि यह व्यक्तिपरक होता है। इसलिए, परोपकारी संस्थाओं और नीति निर्माताओं के लिए दर्द कम करने हेतु अनुदान देने का तर्क देना मुश्किल हो सकता है। आधुनिक चिकित्सा का ध्यान लक्षणों से राहत देने के बजाय उपचार पर अधिक केंद्रित होने के कारण यह समस्या और भी बढ़ जाती है, और इस बात को नजरअंदाज कर देती है कि उपचार से जीवन की गुणवत्ता में कितना सुधार हो सकता है, भले ही मूल बीमारी में कोई बदलाव न आए।

लेकिन दर्द को ठीक से प्रबंधित करने से जीवन की गुणवत्ता में बहुत बड़ा फर्क पड़ सकता है। जब मेरी सास, जो पहले एक नर्स थीं, जमैका में एमियोट्रॉफिक लैटरल स्क्लेरोसिस (ALS) से जूझ रही थीं, तब उन्हें इस बीमारी के कारण नसों और मांसपेशियों में असहनीय दर्द हो रहा था। हमारा पूरा ध्यान उनके दिनों को (थोड़ा) और आरामदायक बनाने पर केंद्रित था। ऐसे डॉक्टर और नर्स ढूंढने में काफी समय लगा जो उनकी सुविधा और लक्षणों के प्रबंधन को प्राथमिकता दें, लेकिन जब हमें वे मिल गए, तो जीवन पूरी तरह बदल गया। मुझे हमेशा याद रहेगा कि जब वे आखिरकार सक्षम और देखभाल करने वाले पेशेवरों की देखरेख में थीं, तो उन्हें कितना सुकून मिला। हमने उस समय को संजोकर रखा; जब वे इस तरह आराम कर पाती थीं, तो वे हम सभी के साथ चुटकुले और हंसी-मजाक करती थीं। अन्य परिवारों को भी इसी तरह की देखभाल और अपने प्रियजनों के साथ खुशी के पल बिताने का मौका मिलना चाहिए।

इसे साकार करने के लिए, राष्ट्रीय, उप-राष्ट्रीय और रोगी स्तर पर सही कमियों की पहचान करना महत्वपूर्ण होगा। कुछ स्थितियों में, सबसे बड़ी आवश्यकता अफीम की आपूर्ति श्रृंखला में आई बाधाओं को दूर करना होगी; अन्य स्थितियों में, आक्रामक निर्धारण और विनियामक प्रतिबंधों को समाप्त करना होगा।

हालांकि, यह शायद उतना महंगा नहीं होगा। कम आय वाले देशों में उपशामक देखभाल की आवश्यकता वाले सभी बच्चों को दर्द निवारण प्रदान करने में केवल 10 लाख डॉलर का खर्च आएगा; शायद सभी जरूरतमंद मरीजों तक पर्याप्त मॉर्फिन पहुंचाने के लिए 15 करोड़ डॉलर की आवश्यकता होगी। प्रति व्यक्ति, निम्न-मध्यम आय वाले देशों में सार्वभौमिक उपशामक देखभाल पर प्रति वर्ष 1 डॉलर से भी कम खर्च आएगा। यह बहुत कम राशि है और सरकारों के लिए इसे वहन करना अपेक्षाकृत आसान होगा, लेकिन दर्द निवारण की चुनौती को नीति निर्माताओं द्वारा अभी भी पूरी तरह से नजरअंदाज किया जा रहा है।

स्थानीय स्तर पर, कुछ धार्मिक और धर्मार्थ संगठन कुछ असाध्य रोगग्रस्त लोगों के लिए विश्राम स्थल उपलब्ध कराते हैं। अंतरराष्ट्रीय स्तर पर, समन्वय और शिक्षा के क्षेत्र में केवल कुछ ही संगठन कार्यरत हैं। समस्या की बहुआयामी प्रकृति और आसानी से मात्रात्मक रूप से निर्धारित न हो पाने के बावजूद, दर्द के प्रति नैदानिक देखभाल में सुधार के लिए धन बढ़ाने और प्रयासों को नवीनीकृत करने की आवश्यकता को कम नहीं आंकना चाहिए।

प्रगति में समय लगेगा, जैसा कि राजगोपाल ने भारत भर में उपशामक देखभाल का विस्तार करने के अपने प्रयासों के दौरान समझा । लेकिन बदलाव संभव है: राजगोपाल द्वारा बेहतर उपशामक देखभाल के लिए अभियान शुरू करने के तीन दशकों से अधिक समय में, उनके संगठन ने महत्वपूर्ण प्रगति की है, जिसमें दर्द के उपचार तक बेहतर पहुंच के लिए मादक द्रव्यों और मनोरोगी पदार्थों अधिनियम में संशोधन में मदद करना भी शामिल है। केरल, वह राज्य जहां राजगोपाल अभ्यास करते हैं, ने मॉर्फिन की कमी की समस्या को लगभग समाप्त कर दिया है। अन्य देश भी इसी तरह की प्रगति कर सकते हैं।

हमें करोड़ों लोगों को पीड़ा सहने के लिए मजबूर नहीं करना चाहिए; हमें दर्द को उतनी ही गंभीरता से लेना चाहिए जितनी गंभीरता से हम बीमारी को लेते हैं।

मॉर्गन फेयरलेस, चैरिटी इन्क्यूबेटर एंबिशियस इम्पैक्ट में रिसर्च डायरेक्टर हैं। उनकी टीम वैश्विक स्वास्थ्य और विकास तथा पशु कल्याण के क्षेत्र में उच्च प्रभाव वाली चैरिटी योजनाओं की पहचान और उन्हें प्राथमिकता प्रदान करती है। उनका लेखन निम्न और मध्यम आय वाले देशों को प्रभावित करने वाले उपेक्षित मुद्दों पर केंद्रित है।

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1. राजगोपाल ने पैलियम इंडिया की सह-स्थापना की और अन्य उपशामक देखभाल केंद्रों की स्थापना में सहयोग दिया। उपशामक देखभाल के क्षेत्र में उनके प्रयासों ने केरल और पूरे भारत में लाखों लोगों को प्रभावित करने वाली नीतियों को आकार दिया है। उपशामक चिकित्सा का आधुनिक क्षेत्र स्वयं 1967 में दक्षिण लंदन में सेंट क्रिस्टोफर हॉस्पिस की स्थापना के साथ ही अपने पहले कदम पर पहुंचा; जब राजगोपाल ने 70 के दशक में अपना चिकित्सा करियर शुरू किया, तब विश्व स्वास्थ्य संगठन की एनाल्जेसिक लैडर (जो आमतौर पर चिकित्सकों को दर्द और अचानक होने वाले दर्द को दवा की बढ़ती शक्ति से नियंत्रित करने का तरीका सिखाने के लिए एक उपकरण के रूप में उपयोग की जाती है) अस्तित्व में नहीं थी। इसे 1986 तक लागू नहीं किया गया था। ↩︎
2. दर्द के अध्ययन के लिए अंतर्राष्ट्रीय संगठन (इंटरनेशनल एसोसिएशन फॉर द स्टडी ऑफ पेन) दर्द को इस प्रकार परिभाषित करता है: “ यह एक अप्रिय संवेदी और भावनात्मक अनुभव है जो वास्तविक या संभावित ऊतक क्षति से जुड़ा होता है या उसके समान होता है। ” यह सर्वमान्य परिभाषा, जो पहले तीन दशकों से अधिक समय तक अपरिवर्तित रही थी, अब स्वीकार करती है कि दर्द केवल शारीरिक क्षति का माप नहीं है। सभी भावनाओं और अनुभूतियों की तरह, दर्द भी मन द्वारा उत्पन्न एक जटिल अनुभव है। नोसिसेप्टर्स मस्तिष्क को जानकारी प्रदान करते हैं, लेकिन वह जानकारी स्वयं में दर्द नहीं है। मस्तिष्क उन उत्तेजनाओं को लेता है और उन्हें संदर्भ, स्मृतियों और अपेक्षाओं के साथ एकीकृत करके दर्द का अनुभव उत्पन्न करता है। ↩︎
3. यह गणना दर्द पैदा करने वाली स्थितियों के एक समूह और आईएचएमई के वैश्विक रोग भार के आधार पर की जाती है। इसलिए, यदि स्थितियों का समूह पूर्ण नहीं है, तो यह वास्तविक स्थिति से काफी कम हो सकती है। ↩︎
4. एस्पिरिन एक वरदान साबित हुई है। इसके एंटीप्लेटलेट गुणों के कारण, यह कुछ हृदय संबंधी बीमारियों की रोकथाम और उपचार में अत्यंत उपयोगी साबित हुई है। आजकल, एस्पिरिन निवारक चिकित्सा का एक प्रमुख हिस्सा है। ↩︎
5. पिछले साल लंदन में, मैं उस समय अचंभित रह गया जब मैंने अपनी पत्नी को कैंसर के उपशामक उपचार के दौरान दी गई हर अफीमयुक्त दर्द निवारक दवा को खुशी-खुशी क्रमबद्ध करते हुए देखा (उसकी पसंदीदा दवा ऑक्सीकोडोन थी, जबकि फेंटानिल अभी भी "अतिशयोक्तिपूर्ण" मानी जाती है)। ↩︎
6. मैंने हाल ही में हुई अपनी यात्रा के दौरान चिकित्सकों के साथ साक्षात्कार के माध्यम से यह जानकारी प्राप्त की। ↩︎
7. क्नाउल एट अल. 2018 के अनुसार, "हैती में वितरित मॉर्फिन-समकक्ष ओपिओइड की मात्रा प्रति वर्ष उपशामक देखभाल की आवश्यकता वाले प्रत्येक रोगी के लिए 5 मिलीग्राम है, जिसका अर्थ है कि 99% से अधिक आवश्यकता पूरी नहीं हो पाती है।" ↩︎
8. जिन क्षेत्रों में डॉक्टरों या विशेषज्ञों की संख्या कम होती है, वहां दवा लिखने के नियम विशेष रूप से प्रतिबंधात्मक होते हैं। यदि नर्सों या अन्य पेशेवरों को दवा लिखने की अनुमति नहीं है, तो दवा लिखवाने में बहुत समय लग सकता है। दवा लिखने के नियमों में परिवर्तन पेशेवर पहचान और गौरव से संबंधित होते हैं। मलावी में, नर्सों को अफीम की दवाएं लिखने की अनुमति देने वाले संशोधनों को शुरुआत में नर्स महाविद्यालय द्वारा स्वीकार नहीं किया गया था। ↩︎
9. ओपिओइड दवाओं का लक्ष्य। ↩︎
10. हाल ही में एक सकारात्मक खबर आई है – जनवरी 2025 में, एफडीए ने सुज़ेट्रिजिन (जॉर्नावक्स) को मंजूरी दे दी। यह अपनी श्रेणी की पहली गैर-ओपिओइड दवा है। हालांकि, यह केवल तीव्र दर्द के लिए उपयुक्त है और इसकी कीमत लगभग 15 डॉलर प्रति गोली है। ↩︎