Um Mundo de Dor

O Dr. MR Rajagopal é assombrado pela lembrança dos gritos noturnos de seu primo, que ecoavam pela aldeia. Seu primo não tinha analgésicos para as crises de um raro câncer de pele no couro cabeludo, que lhe causava imensa dor. E seu primo não foi a única pessoa que ele não conseguiu ajudar; suas memórias detalham outras ocasiões em que ele não pôde fazer mais pelas pessoas sob seus cuidados. No início de sua carreira, ele foi cauteloso demais ao administrar morfina — um opioide — a um homem que tinha queimaduras em 70% do corpo; ele temia criar um dependente. Durante meses, seu paciente sofreu com apenas algumas horas diárias de analgésico. Anos depois, o homem encontrou Rajagopal e lhe contou que o sofrimento quase o destruiu. Rajagopal ficou arrasado — mas a experiência mudou para sempre sua abordagem à dor. O Dr. Rajagopal tornou-se um pioneiro na medicina paliativa ¹ na Índia.

Essas histórias são de mais de 40 anos atrás, mas os padrões estão longe de ser coisa do passado. Tanto em países ricos quanto pobres, as ² ainda são rotineiramente prejudicadas pela falta de acesso a analgésicos adequados.²

A falta de acesso a analgésicos pode ser agonizante. Pacientes com câncer no Vietnã descrevem a experiência de esperar que outros morressem para poderem obter a morfina restante . Pacientes quenianos falam do desejo de antecipar suas mortes devido à incapacidade de encontrar paz em relação à dor. Eu mesma experimentei uma dor incontrolável e agonizante quando, ainda criança, no Uruguai, sofri queimaduras de segundo grau em ambas as pernas. Sem o alívio adequado da dor, meu sofrimento era mais do que físico. Enquanto contava as horas para a próxima troca de curativo, a ansiedade que sentia era tão angustiante e memorável quanto a queimadura profunda da gaze se desprendendo da minha pele em carne viva.

Algum tipo de sofrimento é uma experiência central para a maioria de nós em todo o mundo. Dependendo do país e da pesquisa, entre 5% e 10% das pessoas do Reino Unido, dos Estados Unidos e do Oriente Médio relatam sentir dores que impedem seu funcionamento diário. Mais de dois terços dos ³ com câncer avançado sentem dores intensas, e estimativas recentes sugerem que mais de 70 milhões de pessoas sofrem pelo menos um dia por ano com problemas graves de saúde.

À medida que as populações envelhecem e avançamos no combate às doenças transmissíveis, o fardo das doenças está se deslocando para doenças crônicas, como cânceres e outras doenças da terceira idade, que podem ser dolorosas e prolongadas. Em grande parte do mundo, onde as pessoas ainda não têm acesso a cuidados de saúde de qualidade, muitas doenças facilmente tratáveis continuam sendo causas graves de sofrimento. Precisamos de sistemas melhores para ajudar as pessoas a lidar com a dor e a morte de forma digna.

Das plantas aos comprimidos

Desde que somos capazes de sentir dor, buscamos aliviá-la. As plantas têm sido nossas melhores aliadas nesse esforço. As evidências mais antigas do uso de plantas como analgésicos datam de pelo menos 5.000 anos atrás. A papoula ( Papaver somniferum ) ocupa um lugar de destaque na história, com os sumérios utilizando o látex da papoula já em 4000 a.C. Textos egípcios de 1500 a.C. também descrevem o uso da papoula para o alívio da dor. O ópio é derivado da papoula — o látex seco de suas cápsulas de sementes. Suas potentes propriedades analgésicas o tornaram fundamental para o comércio — e, posteriormente, para as guerras . Em 1806, algumas décadas antes da Primeira Guerra do Ópio, o farmacêutico alemão Friedrich Sertürner isolou um composto essencial do ópio. Esse composto seria comercializado como morfina, em homenagem a Morfeu, o antigo deus grego dos sonhos.

O salgueiro também era usado como analgésico, aparecendo nos registros históricos quase na mesma época que o leite de papoula. Mais tarde, pesquisadores modificariam alguns dos compostos encontrados no salgueiro e comercializariam o medicamento resultante como aspirina por volta de 1899.^⁴ Em 1950, ela se tornaria o analgésico mais vendido. A heroína foi introduzida quase ao mesmo tempo que a aspirina e foi inicialmente divulgada pela Bayer como a alternativa não viciante à morfina — uma alegação que rapidamente se desfez.

Os medicamentos mais recentes ampliaram nossa capacidade de controlar a dor — o paracetamol e o ibuprofeno estão entre os analgésicos mais recentes e comumente usados, tendo entrado em circulação comercial nas décadas de 1950 e 1960. Cada novo medicamento expandiu nosso repertório de tratamento da dor — alguns medicamentos são eficazes para a dor oncológica, outros para traumas agudos e outros ainda para o parto.

Esses medicamentos e nossa compreensão científica em constante evolução melhoraram drasticamente nossa capacidade de tratar a dor. Os opioides são particularmente úteis para a dor oncológica; o Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) do Reino Unido sugere que a dor é difícil de controlar em apenas 10% dos pacientes com câncer avançado — para a grande maioria, existem medidas práticas que podem ser tomadas para aliviar o sofrimento. ⁵

Mas em outras partes do mundo, pacientes com condições dolorosas continuam lamentavelmente desassistidos. O padrão de atendimento em ambientes com poucos recursos está a léguas do que chamaríamos de tratamento ideal. Estimativas de 2020 mostraram que 84% da população mundial vivia em países onde medicamentos opioides para controle da dor não estavam prontamente disponíveis . Há pouca esperança de encontrar o medicamento mais adequado para cada tipo de dor; em hospitais secundários e terciários em Gombe, um estado rural da Nigéria, médicos relatam ter que usar paracetamol e ibuprofeno para todos os tipos ⁶ alívio da dor, incluindo acidentes de carro e até mesmo partos.

Para os poucos, não para os muitos.

Em alguns contextos, sofrer com uma condição médica dolorosa pode ser como uma sentença de tortura contínua. Essa tortura é muito mais comum em países de baixa e média renda (PBMR) do que em países ricos. 99% das crianças com sofrimento grave relacionado à saúde estão em PBMR. A falta de tratamento para a dor é especialmente comum para os tipos mais intensos de dor, como dor pós-cirúrgica e dor oncológica. No Haiti, por exemplo , 99% das necessidades ⁷ alívio da dor intensa não são atendidas.

Em todo o mundo, os 10% dos países que mais consomem opioides chegam a consumir 90% de todos os opioides distribuídos (convertidos em doses com a potência da morfina).

Para contextualizar, um estudo estima que o consumo médio anual de opioides controlados seja de 32 mg por pessoa em todo o mundo, mas os alemães consomem cerca de 480 mg por pessoa. Note-se que isso não se deve ao consumo excessivo de opioides pelos alemães; o problema reside simplesmente no fato de que outras dores não são tratadas.

Muitos problemas na saúde e no desenvolvimento global podem ser resumidos à falta de dinheiro, mas a falta de controle da dor não é um deles. A morfina está entre os medicamentos essenciais mais baratos que existem; o tratamento com morfina oral para 10 dias custa aproximadamente o mesmo que um pão. Em vez disso, a falta de controle da dor é motivada pelo medo dos efeitos colaterais dos opioides, acentuado pela epidemia de opioides nos Estados Unidos e pela Guerra às Drogas, intimamente relacionada a ela.

Tradicionalmente, os médicos têm evitado ao máximo o uso de opioides, pois estes podem causar depressão do sistema nervoso central. Isso reduz a frequência respiratória e, consequentemente, pode acelerar a morte. Até 2012, um terço dos educadores em ética médica nos Estados Unidos acreditava nisso. No entanto, embora seja verdade que a morfina e outros opioides tenham um índice terapêutico estreito, o que significa que a margem de segurança para seu uso é bastante pequena, não é verdade que eles acelerem a morte quando administrados corretamente.

O receio dos médicos em relação ao uso excessivo de opioides só aumentou com o tempo. Os opioides são viciantes e o uso excessivo é perigoso. Os Estados Unidos sofreram danos significativos à saúde pública devido à prescrição excessiva de opioides, com a crise dos opioides atingindo o pico de talvez 80.000 mortes por ano causadas por opioides. O início da crise foi causado pela pressão inescrupulosa das empresas farmacêuticas para o uso de opioides em tipos de dor para os quais eles não são muito eficazes. Em resposta, os médicos se tornaram muito mais relutantes em prescrevê-los. De fato, os médicos podem até ser processados por prescrição excessiva.

Mas, embora a primeira onda da crise dos opioides nos EUA tenha sido impulsionada pela dinâmica de prescrição dos médicos, esse não foi o mecanismo duradouro para o aumento das mortes por opioides na década de 2020. Entre 2011 e 2021, as mortes por opioides triplicaram, mesmo com uma redução de quase 40% nas prescrições desses medicamentos durante o mesmo período. Os analgésicos podem ter desencadeado a epidemia, mas não foram o fator determinante.

Ainda assim, o medo do uso excessivo de analgésicos tornou-se generalizado. Alguns pacientes iranianos concebem sua dor como uma intervenção divina, enquanto muitos outros temem que o alívio da dor os torne viciados nos analgésicos disponíveis. No próprio estado de Rajagopal, Kerala, os médicos relatam que os pacientes frequentemente rejeitam os cuidados paliativos. O medo, em vez da análise de custo-benefício, guia a tomada de decisões médicas.

É verdade que a prescrição de opioides para o tratamento da dor acarreta riscos. As estimativas da taxa real de transtorno por uso de opioides como consequência da prescrição são muito heterogêneas. Um estudo estimou a prevalência do uso problemático de opioides farmacêuticos em 9,3% em pacientes com dor não oncológica, enquanto outros estudos estimaram o risco em 0,2% para indivíduos sem histórico de dependência. Mesmo um risco de 0,2% de dependência não é trivial, mas deve ser ponderado em relação ao dano de deixar os pacientes com dor debilitante.

Fundamentalmente, os opioides devem ser tratados como todos os outros analgésicos potencialmente viciantes — o risco vale a pena em algumas circunstâncias, mas não em outras. Casos diferentes exigem abordagens diferentes. E quando os opioides são usados em cuidados paliativos, há menos preocupações com o vício — se um paciente está morrendo, mesmo o vício pode ser uma escolha razoável para tornar os últimos meses de vida mais suportáveis.

Mas, apesar dessas nuances, ao longo do tempo, a regulamentação tendeu a restringir ainda mais o acesso ao alívio da dor, limitando ainda mais quem pode ter acesso a esse tipo de tratamento.

As restrições começam no nível internacional. Os países devem informar sua necessidade de opiáceos à Junta Internacional de Controle de Narcóticos antes de importá-los. Infelizmente, os países frequentemente subestimam suas próprias necessidades de opioides e temem ser vistos como negligentes no controle de drogas. Assim, raramente optam por se desviar de seu nível atual de importações — mesmo que seja muito baixo. Além disso, como os analgésicos não são considerados “medicamentos essenciais para a vida”, é fácil para os governos economizarem em certos aspectos.

A prescrição também é severamente limitada. Não é incomum que certos profissionais da linha de frente com poder de prescrição, como enfermeiros, sejam impedidos de prescrever analgésicos fortes. Nesses casos, é uma proibição generalizada — e não o julgamento clínico — que norteia o atendimento.

O receio de desvios também significa, muitas vezes, que os médicos não conseguem levar analgésicos até o local mais remoto. Em vez disso, os pacientes precisam ir a um posto de saúde central para retirar o medicamento. Em algumas áreas, isso pode significar que pacientes com dores intensas precisam viajar por horas para obter a medicação. Em países onde não há acesso a medicamentos em locais remotos — como o Malawi, por exemplo, onde clínicas rurais não têm estoque de analgésicos potentes — isso pode aumentar ainda mais a dificuldade em obter a medicação adequada, obrigando as pessoas a viajar por dias para receber atendimento.

A tendência de acesso a opioides está começando a mudar; a Junta Internacional ⁸ Controle de Narcóticos reconheceu seu excesso de zelo ao alertar contra o uso dessas substâncias. Décadas de regulamentações, no entanto, são difíceis de desvendar e têm efeitos duradouros na prática clínica.

Em muitos países, os procedimentos burocráticos necessários para prescrever opioides continuam sendo difíceis de navegar, poucos médicos estão autorizados a prescrever e as atualizações na regulamentação demoram muito para chegar à prática clínica.

Em vez disso, os médicos recorrem com frequência ao ibuprofeno e ao paracetamol. No entanto, esses medicamentos são adequados apenas para dores relativamente leves; para dores pós-cirúrgicas e dores oncológicas, eles praticamente não fazem efeito.

A maior parte do sofrimento é desnecessária.

Quando a medicação chega ao paciente, aliviar o sofrimento pode ser relativamente simples. A Dra. Anne Merriman, outro nome conhecido na área de cuidados paliativos, fundou a Hospice Africa Uganda (HAU) em 1993. Ela queria estabelecer um serviço comunitário de cuidados paliativos que distribuísse morfina oral para pacientes em cuidados paliativos.

Inicialmente, esse objetivo parecia impossível. Quando a HAU foi fundada, importar morfina em pó sequer era legal. A primeira vitória de Merriman foi pressionar o governo ugandense para que permitisse a importação de morfina em pó.

A reconstituição da morfina em pó para administração é relativamente simples; segundo Merriman, é “ mais fácil do que fazer um bolo ”. Basta morfina em pó, pequenos frascos, um conservante e corante alimentar para indicar a concentração da solução resultante. E é extremamente barato , o que significa que morfina suficiente para aliviar a dor por um dia pode custar menos de um dólar. Em 2025, ano em que Merriman faleceu aos 90 anos, a HAU já havia tratado dezenas de milhares de pacientes e treinado cerca de 10.000 profissionais de saúde em toda a África para reconstituir e administrar morfina.

Paralelamente ao seu trabalho direto, a HAU continuou a pressionar o governo ugandense para melhorar o acesso ao controle da dor por meio de mudanças nas políticas públicas. Em 2002, Uganda tornou-se o primeiro país africano a permitir que enfermeiros prescrevessem opioides. Em 2010, o governo ugandense concordou em arcar com os custos de todo o fornecimento de morfina oral.

A produção também continuou a melhorar. Aqueles que produziam morfina oral em uma pia de cozinha no início da década de 1990 ficariam chocados ao saber que hoje a HAU possui uma unidade automatizada de produção de morfina que abastece todas as instalações médicas credenciadas de Uganda.

Os cuidados paliativos também ganhariam maior destaque na agenda médica em Uganda. Políticas como a redistribuição de tarefas, o trabalho de extensão comunitária e a criação de unidades de produção mostraram-se eficazes para os pacientes ugandenses e serviriam de modelo para outros países da região. Em 2023, o Instituto de Cuidados Paliativos e Hospícios na África da HAU formou sua primeira turma de mestrandos.

Certamente, essas soluções de baixa tecnologia para suprir a falta de opioides são menos interessantes para empresas farmacêuticas e filantropos do que o desenvolvimento de novos medicamentos (e mais lucrativos). Mas, por décadas, o processo de desenvolvimento de medicamentos não produziu resultados significativos. Muitos esforços para trabalhar em “alvos analgésicos” específicos, além dos receptores opioides mu, ⁹ não obtiveram sucesso . Os novos medicamentos que chegaram ao mercado muitas vezes foram desenvolvidos para outros fins e depois reaproveitados , com pouco progresso no desenvolvimento de medicamentos não opioides específicos.¹⁰ ¹⁰ médicos têm se limitado a opioides e a alguns poucos medicamentos não opioides — geralmente significativamente menos potentes que os opioides — para o tratamento da dor.

O que seria necessário para priorizar o alívio da dor?

Mesmo em países com excelente disponibilidade de medicamentos, o progresso nos cuidados paliativos muitas vezes estagna por razões profundamente humanas: concepções errôneas, regulamentação, governança e falta de treinamento. A barreira para um bom atendimento não é a inovação farmacêutica, mas sim a falta de priorização do controle da dor como parte fundamental do tratamento. Além disso, precisamos mudar a forma como as pessoas concebem os cuidados paliativos. Eles são vistos como algo reservado para pessoas frágeis e em fase terminal, o que talvez explique por que, nos Estados Unidos, menos de um em cada cinco jovens adultos com câncer avançado recebe cuidados paliativos adequados como parte de seu tratamento.

Em todo o mundo, a maioria dos médicos ainda não possui treinamento adequado em tratamento da dor, e especialistas nessa área são muito raros. Moçambique, um país com 35 milhões de habitantes, tem apenas dois médicos especializados em tratamento da dor. O Zimbábue, um país com 17 milhões de habitantes, tem apenas dois especialistas em dor. O tratamento da dor é frequentemente visto como algo sem importância.

Ao contrário de condições e estados de saúde mais facilmente mensuráveis, a dor é difícil de quantificar e mensurar devido à sua subjetividade. Para organizações filantrópicas e formuladores de políticas públicas, portanto, pode ser difícil justificar o financiamento de pesquisas para reduzir a dor. Isso é agravado pelo fato de a medicina moderna tender a se concentrar na cura em vez do alívio dos sintomas, ignorando o quanto este último pode melhorar a qualidade de vida, mesmo que a doença subjacente permaneça inalterada.

Mas o controle adequado da dor pode fazer uma enorme diferença na qualidade de vida. Quando minha sogra, uma ex-enfermeira, estava morrendo de esclerose lateral amiotrófica (ELA) na Jamaica, ela sofria com dores debilitantes devido aos efeitos da doença em seus nervos e músculos. Nosso foco passou a ser tornar seus dias (um pouco) mais confortáveis. Levou muito tempo para encontrarmos médicos e enfermeiros que priorizassem seu conforto e o controle dos sintomas, mas quando encontramos, foi transformador. Sempre me lembrarei da paz que ela sentia quando finalmente estava nas mãos de profissionais competentes e atenciosos. Valorizamos muito esse tempo; quando ela conseguia relaxar dessa forma, compartilhava piadas e risadas conosco. Outras famílias merecem o mesmo nível de cuidado e a oportunidade de encontrar momentos de alegria com seus entes queridos.

Para que isso aconteça, será fundamental identificar as lacunas certas nos níveis nacional, subnacional e clínico. Em alguns contextos, a necessidade mais urgente será resolver as falhas na cadeia de suprimentos de opiáceos; em outros, será desfazer restrições regulatórias e de classificação rigorosas.

Provavelmente não será tão caro assim. Custaria apenas US$ 1 milhão para fornecer controle da dor a todas as crianças em países de baixa renda que precisam de cuidados paliativos; talvez US$ 150 milhões para morfina suficiente para todos os pacientes que necessitam. Per capita, o atendimento paliativo universal em países de renda média-baixa custaria menos de US$ 1 por ano . Este é um valor muito pequeno e seria relativamente fácil para os governos arcarem com ele, mas o desafio de aliviar a dor continua sendo profundamente negligenciado pelos formuladores de políticas.

Em âmbito local, algumas organizações religiosas e de caridade oferecem locais de acolhimento para um pequeno número de pessoas com doenças terminais. Internacionalmente, apenas algumas organizações trabalham na coordenação e na educação. A natureza multifacetada do problema e a dificuldade em quantificá-lo não devem diminuir a necessidade de aumentar o financiamento e renovar os esforços para melhorar o atendimento clínico à dor.

O progresso leva tempo, como Rajagopal viria a compreender ao buscar expandir os cuidados paliativos por toda a Índia. Mas a mudança é possível: nas mais de três décadas desde que Rajagopal começou a lutar por melhores cuidados paliativos, sua organização fez progressos significativos, incluindo a contribuição para a alteração da Lei de Drogas Narcóticas e Substâncias Psicotrópicas, visando um melhor acesso ao tratamento da dor. Kerala, o estado onde Rajagopal atua, praticamente eliminou a falta de morfina em seus estoques. Outros países podem alcançar o mesmo progresso.

Não devemos condenar centenas de milhões ao sofrimento; devemos tratar a dor com a mesma seriedade com que tratamos a doença.

Morgan Fairless é Diretor de Pesquisa da Ambitious Impact, uma incubadora de organizações sem fins lucrativos. Sua equipe identifica e prioriza ideias de alto impacto para organizações sem fins lucrativos nas áreas de saúde e desenvolvimento global e bem-estar animal. Seus artigos se concentram em questões pouco valorizadas que afetam países de baixa e média renda.

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1. Rajagopal foi cofundador da Pallium India e ajudou a estabelecer outros centros de cuidados paliativos. Seus esforços na área de cuidados paliativos moldaram políticas que afetam milhões de pessoas em Kerala e na Índia como um todo. O campo moderno da medicina paliativa deu seus primeiros passos apenas em 1967, com a criação do St. Christopher's Hospice no sul de Londres; quando Rajagopal iniciou sua carreira médica na década de 70, a escada analgésica da Organização Mundial da Saúde — comumente usada como ferramenta para ensinar médicos a lidar com a dor e a dor incidental com doses crescentes de medicamentos — não existia. Ela só seria introduzida em 1986. ↩︎
2. A Associação Internacional para o Estudo da Dor define dor como “ uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a, ou semelhante à associada a, lesão tecidual real ou potencial”. Essa definição consensual, que permaneceu inalterada por mais de três décadas, agora reconhece que a dor não é simplesmente uma medida de dano físico. Como todos os sentimentos e percepções, a dor é uma experiência complexa produzida pela mente. Os nociceptores fornecem informações ao cérebro, mas essas informações não são dor em si. O cérebro processa esses estímulos e os integra ao contexto, às memórias e às expectativas para produzir a experiência da dor. ↩︎
3. Este cálculo é feito com base em um conjunto de condições que causam dor e na Carga Global de Doenças do IHME. Portanto, pode haver uma subestimação significativa se o conjunto de condições não estiver completo. ↩︎
4. A aspirina se revelaria uma dádiva constante. Devido às suas propriedades antiplaquetárias, ela se mostrou extremamente útil na prevenção e no tratamento de algumas doenças cardiovasculares. Atualmente, a aspirina é um pilar da medicina preventiva . ↩︎
5. Em Londres, no ano passado, fiquei impressionado ao ver minha esposa classificar alegremente todos os analgésicos opiáceos que lhe foram administrados durante seus cuidados paliativos contra o câncer (seu medicamento preferido era a oxicodona, enquanto o fentanil continua sendo considerado "superestimado"). ↩︎
6. Aprendi isso por meio de entrevistas com médicos durante uma visita recente. ↩︎
7. De acordo com Knaul et al. 2018 , “a quantidade de opioides equivalentes à morfina distribuída no Haiti é de 5 mg por paciente que necessita de cuidados paliativos por ano, o que significa que mais de 99% da necessidade não é atendida”. ↩︎
8. As regras de prescrição são particularmente restritivas em contextos com poucos médicos ou especialistas. Se enfermeiros ou outros profissionais não estiverem autorizados a prescrever, o processo de obtenção de uma receita pode ser muito demorado. As mudanças nas regras de prescrição influenciam a identidade e o orgulho profissional. No Malawi, as atualizações que permitiram aos enfermeiros prescrever opiáceos não foram inicialmente adotadas pelo conselho de enfermagem. ↩︎
9. O alvo dos medicamentos opioides. ↩︎
10. Houve um ponto positivo recente: em janeiro de 2025, a FDA aprovou a suzetrigina (Journavx). É um medicamento não opioide, o primeiro de sua classe. No entanto, é indicado apenas para dor aguda e custa cerca de US$ 15 por comprimido . ↩︎