痛苦的世界

拉贾戈帕尔医生始终无法摆脱表弟夜夜回荡在村庄里的哭喊声。他的表弟头皮上长了一种罕见的皮肤癌，疼痛难忍，却找不到任何止痛药。而他无力帮助的远不止表弟一人；他的回忆录中详细记载了其他一些他无法为病人提供更多帮助的经历。在他职业生涯早期，他曾因担心病人会染上毒瘾，而谨慎地给一位全身70%烧伤的病人使用吗啡——一种阿片类药物。几个月来，这位病人每天只能接受几个小时的止痛治疗，饱受折磨。多年后，这位病人偶然遇到了拉贾戈帕尔，告诉他那段痛苦的经历几乎摧毁了他。拉贾戈帕尔深受触动——但这段经历也永远改变了他对疼痛的看法。拉贾戈帕尔医生后来成为¹现代姑息治疗的先驱。

这些轶事发生在40多年前，但其中的模式远未过时。无论在富裕国家还是贫困国家，人们仍然经常因为缺乏适当的止痛方法而²痛苦。

无法获得止痛药会让人痛苦不堪。越南的癌症患者描述说，他们只能等待其他病人去世，才能拿到剩下的吗啡。肯尼亚的病人则表示，由于无法摆脱疼痛，他们甚至希望加速死亡。我自己也经历过无法控制的剧痛。小时候在乌拉圭，我的双腿被二级烧伤。由于没有合适的止痛药，我的痛苦远不止于身体上的。在等待下一次换药的几个小时里，我焦虑不安，那种感觉与纱布从我裸露的皮肤上脱落时带来的剧痛一样令人痛苦难忘。

某种形式的痛苦是世界各地大多数人的核心体验。根据不同国家和调查，英国、美国和中东地区有5%到10%的人表示疼痛影响了他们的日常生活。超过三分之二的晚期癌症患者会遭受剧烈疼痛，而最近的估计表明，每年有超过7000万人至少有一天会遭受严重的健康相关痛苦³

随着人口老龄化和传染病防治工作的进展，疾病负担正逐渐转移到癌症和其他老年疾病等慢性病上，这些疾病往往痛苦难忍且持续时间长。在世界许多地区，人们仍然无法获得优质的医疗保健服务，许多原本易于治疗的疾病仍然会造成严重的痛苦。我们需要更完善的体系，帮助人们有尊严地面对痛苦和死亡。

从植物到药丸

自人类能够感知疼痛以来，我们就一直在寻求缓解疼痛的方法。植物一直是我们在止痛方面最好的朋友。植物被用作镇痛剂的最早证据可以追溯到至少5000年前。罂粟（ Papaver somniferum ）在历史上扮演着重要的角色，早在公元前4000年，苏美尔人就使用罂粟乳汁。公元前1500年的埃及文献也记载了使用罂粟缓解疼痛。鸦片提取自罂粟——它是罂粟种子荚中干燥的乳胶。鸦片强大的止痛功效使其成为贸易的核心，后来又成为战争的导火索。1806年，也就是第一次鸦片战争爆发前几十年，德国药剂师弗里德里希·瑟图纳从鸦片中分离出一种关键化合物。这种化合物后来以古希腊梦神摩耳甫斯（Morpheus）的名字命名为吗啡，并被推向市场。

柳树也曾被用于止痛，其历史记载与罂粟乳汁的出现时间大致相同。后来，研究人员对柳树中的一些化合物进行了改良，并在1899年左右将改良后的药物以阿司匹林的名义推向市场。到1950年， ⁴已成为最畅销的止痛药。海洛因与阿司匹林几乎同时问世，最初拜耳公司宣称其是吗啡的非成瘾替代品——但这一说法很快就被推翻了。

后来的药物提高了我们控制疼痛的能力——扑热息痛和布洛芬是常用止痛药中较新的两种，它们分别在20世纪50年代和60年代进入市场。每一种新药都丰富了我们的疼痛治疗手段——有些药物对癌症疼痛有效，有些对急性创伤有效，还有一些对分娩疼痛有效。

这些药物以及我们不断发展的科学认知极大地提高了我们治疗疼痛的能力。阿片类药物对癌症疼痛尤其有效；英国国家健康与临床优化研究所（NICE） 指出，仅有10%的晚期癌症患者的疼痛难以控制——对于绝大多数患者而言，我们可以采取切实可行的措施来减轻他们的痛苦⁵

但在世界其他地区，疼痛患者的医疗服务仍然严重不足。资源匮乏地区的医疗标准与我们所说的理想治疗相去甚远。2020年的估计数据显示，全球84%的人口生活在无法轻易获得用于止痛的阿片类药物的国家。几乎不可能找到与疼痛类型相匹配的最佳药物；在尼日利亚农村州贡贝的二级和三级医院，临床医生报告称，他们不得不使用扑热息痛和布洛芬来缓解所有疼痛，包括车祸甚至分娩引起的疼痛。 ⁶

只为少数人，而非多数人

在某些情况下，遭受痛苦的疾病如同被判处持续的酷刑。这种痛苦在低收入和中等收入国家（LMICs）远比在富裕国家更为普遍。99 %患有严重健康相关疾病的儿童生活在低收入和中等收入国家。对于最严重的疼痛类型，例如术后疼痛和癌症疼痛，缺乏治疗的情况尤为普遍。 例如，在海地，99%的严重疼痛缓解需求未得到满足。<sup> ⁷

在全球范围内，阿片类药物消费量排名前 10% 的国家消耗了所有分发的阿片类药物的 90%（按吗啡效力换算成剂量）。

为了更直观地理解这一点，有一篇论文估计，全球人均每年受控阿片类药物的消耗量为32毫克，而德国人均消耗量约为480毫克。需要注意的是，这并非由于德国人滥用阿片类药物，而是因为其他部位的疼痛没有得到治疗。

全球健康和发展领域的许多问题都可以归结为资金短缺，但缺乏疼痛控制并非其中之一。吗啡是目前最便宜的基本药物之一；10天的口服吗啡价格大约只相当于一条面包。相反，疼痛管理的不足源于人们对阿片类药物副作用的恐惧，而美国的阿片类药物滥用危机及其密切相关的禁毒战争加剧了这种恐惧。

传统上，临床医生尽可能避免使用阿片类药物，因为它们会导致中枢神经系统抑制。这会降低呼吸频率，从而可能加速死亡。就在2012年，美国仍有三分之一的医学伦理教育工作者持有这种观点。然而，虽然吗啡和其他阿片类药物的治疗指数确实较窄，这意味着它们的安全范围相当小，但正确使用并不会加速死亡。

随着时间的推移，医生们对滥用阿片类药物的担忧有增无减。阿片类药物具有成瘾性，滥用则十分危险。美国因阿片类药物滥用而遭受了严重的公共卫生危害，阿片类药物危机高峰期每年约有8万人死于阿片类药物相关疾病。这场危机的起因是制药公司不择手段地推销阿片类药物，用于治疗一些阿片类药物疗效不佳的疼痛。作为回应，医生们在开处方时变得更加谨慎。事实上，医生甚至可能因过度开处方而被起诉。

虽然美国第一波阿片类药物危机是由医生的处方行为驱动的，但这并非导致2020年代阿片类药物死亡人数持续上升的根本原因。2011年至2021年间，阿片类药物死亡人数增加了两倍，而同期阿片类药物处方量却下降了近40%。止痛药或许是这场流行病的导火索，但它并非其根本驱动因素。

然而，对过度使用止痛药的恐惧却十分普遍。一些伊朗患者将疼痛视为神灵的庇佑，而许多其他患者则担心缓解疼痛会让他们对这些止痛药上瘾。在拉贾戈帕尔所在的喀拉拉邦，医生们反映，患者常常拒绝姑息治疗。恐惧，而非成本效益分析，才是医疗决策的驱动力。

处方阿片类止痛药的确存在风险。关于处方导致阿片类药物使用障碍的真实发生率，各方估计差异很大。一项研究估计，非癌性疼痛患者中阿片类药物滥用的患病率为9.3% ，而其他研究则估计，对于没有既往成瘾问题的个体，这一风险为0.2% 。即使是0.2%的成瘾风险也不容忽视，必须权衡利弊，避免患者长期遭受剧烈疼痛的折磨。

至关重要的是，必须像对待其他所有可能成瘾的止痛药一样对待阿片类止痛药——在某些情况下值得冒险，但在其他情况下则不然。不同的情况需要不同的方法。当阿片类药物用于临终关怀时，成瘾的担忧较少——如果病人即将离世，即使是成瘾也可能是一个合理的选择，以减轻他们生命最后几个月的痛苦。

尽管存在这些细微差别，但随着时间的推移，监管往往会收紧对止痛药的限制，进一步限制了能够获得止痛药的人群。

限制措施始于国际层面。各国在进口阿片类药物前，必须向国际麻醉品管制局报告其需求量。然而，各国往往低估自身对阿片类药物的需求，并担心被视为在毒品管制方面存在松懈。因此，即使目前的进口量远低于标准，各国也很少会改变现有的进口水平。此外，由于止痛药不被视为“救命药”，因此各国政府很容易在这一领域偷工减料。

处方权也受到严重限制。某些拥有处方权的基层医护人员，例如护士，被禁止开具强效止痛药的情况并不少见。在这种情况下，指导治疗的是一刀切的禁令，而非临床判断。

由于担心药物被挪用，临床医生往往无法将止痛药送到偏远地区。患者必须前往中心药房领取。在某些地区，这意味着剧烈疼痛的患者可能需要花费数小时才能获得药物。在一些偏远地区医疗资源匮乏的国家——例如马拉维，农村诊所无法储备强效止痛药——这会进一步加剧获得合适药物的难度，迫使人们需要花费数天时间才能获得医疗服务。

关于获取阿片类药物的态度现在开始转变；国际麻醉品管制局已经承认，其在警告人们不要使用阿片类药物方面过于激进。然而，数十年的监管规定难以厘清，并且对临床实践产生了持久的影响⁸

在许多国家，开具阿片类药物处方必须遵循繁琐的官僚程序，获准开处方的临床医生人数太少，而且法规更新需要太长时间才能落实到临床实践中。

然而，临床医生往往大量使用布洛芬和扑热息痛。但这些药物只适用于较轻的疼痛；对于术后疼痛和癌症疼痛，它们几乎起不到任何作用。

大多数痛苦都是不必要的。

当药物送到患者手中时，缓解痛苦就相对容易了。安妮·梅里曼博士是姑息治疗领域的另一位知名人士，她于1993年创立了乌干达非洲临终关怀中心（HAU）。她希望建立一个社区临终关怀服务机构，为姑息治疗患者提供口服吗啡。

起初，这个目标似乎遥不可及。HAU成立之时，进口粉状吗啡甚至都不合法。梅里曼取得的第一个胜利是游说乌干达政府允许进口粉状吗啡。

配制用于给药的粉末状吗啡相对简单；据梅里曼说，这“比烤蛋糕还容易”。只需要粉末状吗啡、小瓶子、防腐剂和一些食用色素来标记配制溶液的浓度。而且价格极其低廉，这意味着足够一天止痛的吗啡价格不到一美元。到2025年梅里曼去世时（享年90岁），HAU已经治疗了数万名患者，并在非洲各地培训了近万名临床医生，让他们掌握吗啡的配制和给药方法。

除了直接开展工作外，HAU 还持续游说乌干达政府，通过政策改革改善疼痛控制药物的可及性。2002 年，乌干达成为第一个允许护士开具阿片类药物处方的非洲国家。2010 年，乌干达政府同意承担所有口服吗啡的供应费用。

生产水平也持续提高。上世纪90年代初还在厨房水槽里自制口服吗啡的人，如果知道如今HAU拥有自动化吗啡生产装置，为所有获得认证的乌干达医疗机构供应药品，一定会感到震惊。

在乌干达，姑息治疗也将成为医疗议程中更为重要的组成部分。诸如任务转移、社区外展和建立生产单位等政策似乎对乌干达患者行之有效，并将成为该地区其他国家的借鉴蓝图。2023年，HAU非洲临终关怀与姑息治疗研究所的首届硕士研究生毕业。

当然，对于制药公司和慈善家来说，这些用于填补阿片类药物缺口的低技术解决方案远不如研发新的（利润更高的）药物来得吸引人。但几十年来，药物研发领域鲜有建树。许多针对μ-阿片受体以外的特定“镇痛靶点”的研究都以失败告终。上市的新药往往是为其他目的而研发，之后才被重新用于其他用途，而专门研发的非阿片类药物进展甚微。医生们⁹依靠¹⁰类药物和少数非阿片类药物（通常效力远低于阿片类药物）来控制疼痛。

要怎样才能优先考虑疼痛问题？

即使在药物供应充足的国家，姑息治疗的发展也常常因一些根深蒂固的人为因素而停滞不前：误解、监管不力、管理不善以及缺乏培训。阻碍优质姑息治疗的并非药物创新，而是疼痛控制作为治疗关键环节却未得到应有的重视。此外，我们还需要改变人们对姑息治疗的固有观念。姑息治疗往往被视为体弱多病、濒临死亡之人的专属，这或许可以解释为何在美国， 只有不到五分之一的晚期癌症青年患者能够获得适当的姑息治疗。

在全球范围内，大多数临床医生仍未接受过正规的疼痛管理培训，疼痛管理专家更是凤毛麟角。莫桑比克拥有3500万人口，却只有两名疼痛管理专科医生。津巴布韦拥有1700万人口，也只有两名疼痛管理专家。疼痛管理常常被认为无关紧要。

与其他更容易衡量的疾病和健康状态不同，疼痛由于其主观性而难以量化和衡量。因此，对于慈善机构和政策制定者而言，申请用于减轻疼痛的资助可能颇具挑战性。现代医学往往更注重治愈而非缓解症状，忽略了后者在改善生活质量方面的重要性，即便潜在疾病本身并未改变，这无疑加剧了疼痛的发生。

但妥善管理疼痛可以极大地改善生活质量。我的婆婆曾是一名护士，在牙买加罹患肌萎缩侧索硬化症（ALS）时，她饱受疾病对神经和肌肉的折磨，痛苦不堪。我们当时的全部精力都放在如何让她的生活稍微舒适一些。我们花了很长时间才找到愿意优先考虑她的舒适度和症状管理的医生和护士，但一旦找到，一切都发生了翻天覆地的变化。我永远不会忘记，当她终于得到专业且充满爱心的医护人员的照料时，她感到多么平静安宁。我们无比珍惜那段时光；当她能够如此放松时，她会和我们所有人一起开玩笑、欢笑。其他家庭也应该得到同样的关怀，也应该有机会与挚爱之人共享欢乐时光。

要实现这一目标，关键在于找出国家、地方和临床层面存在的真正差距。在某些情况下，最紧迫的需求是解决阿片类药物供应链中断的问题；而在另一些情况下，则是取消过于严格的管制和监管限制。

不过，费用可能不会那么高。为所有需要姑息治疗的低收入国家儿童提供疼痛控制，只需100万美元；或许只需1.5亿美元就能为所有需要的患者提供足够的吗啡。在中低收入国家，人均普及姑息治疗的成本每年不到1美元。这笔费用非常低，政府也相对容易承担，但政策制定者仍然严重忽视了缓解疼痛这一挑战。

在地方层面，一些宗教和慈善组织为少数绝症患者提供休憩场所。在国际层面，只有少数组织致力于协调和教育工作。尽管疼痛问题错综复杂且难以量化，但这不应削弱增加资金投入和加大力度改善疼痛临床诊疗的必要性。

正如拉贾戈帕尔在努力将临终关怀推广至印度各地时所体会到的那样，进步需要时间。但改变是可能的：自拉贾戈帕尔开始倡导改善临终关怀以来的三十多年里，他的组织取得了显著进展，包括协助修订《麻醉药品和精神药物法》，以更好地保障疼痛治疗的可及性。拉贾戈帕尔行医的喀拉拉邦已基本消除吗啡短缺问题。其他国家也能取得同样的进步。

我们不应该让数亿人遭受痛苦；我们必须像对待疾病一样认真对待疼痛。

摩根·费尔利斯是慈善机构孵化器“雄心勃勃的影响力”（Ambitious Impact）的研究总监。他的团队负责在全球健康与发展以及动物福利领域甄选和优先考虑具有高影响力的慈善项目。他的写作重点关注那些影响中低收入国家却往往被忽视的问题。

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1. 拉贾戈帕尔是印度姑息治疗协会的联合创始人，并协助建立了其他姑息治疗中心。他在姑息治疗领域的努力影响了喀拉拉邦乃至整个印度数百万人的政策。现代姑息医学领域本身直到1967年才随着伦敦南部圣克里斯托弗临终关怀医院的成立而迈出第一步；拉贾戈帕尔在20世纪70年代开始他的医疗生涯时，世界卫生组织的镇痛阶梯——一种常用于指导临床医生如何通过逐步增加药物强度来应对疼痛和突破性疼痛的工具——尚未出现。直到1986年，它才被引入。 ↩︎
2. 国际疼痛研究协会将疼痛定义为“与实际或潜在的组织损伤相关或类似于组织损伤的不愉快的感官和情感体验”。这一共识定义此前已沿用三十余年，如今承认疼痛并非仅仅是对身体损伤的衡量。如同所有感觉和知觉一样，疼痛是一种由大脑产生的复杂体验。伤害感受器向大脑传递信息，但这些信息本身并非疼痛。大脑会将这些刺激与背景、记忆和预期整合起来，最终产生疼痛体验。 ↩︎
3. 这是根据一系列导致疼痛的疾病以及IHME的全球疾病负担数据计算得出的。因此，如果这组疾病并不完整，那么这个结果可能被严重低估。 ↩︎
4. 阿司匹林可谓是益处多多。由于其抗血小板聚集的特性，它在预防和治疗某些心血管疾病方面发挥了重要作用。如今，阿司匹林已成为预防医学的中流砥柱。 ↩︎
5. 去年在伦敦，我亲眼目睹妻子兴高采烈地对她在癌症姑息治疗期间服用的每一种阿片类止痛药进行排名，这让我感到震惊（她最喜欢的药物是羟考酮，而芬太尼仍然被“高估”了）。 ↩︎
6. 我最近一次走访临床医生时，通过访谈了解到这一点。 ↩︎
7. 根据Knaul 等人 2018 年的研究，“海地每年分发的吗啡等效阿片类药物量为每位需要姑息治疗的患者 5 毫克，这意味着超过 99% 的需求没有得到满足。” ↩︎
8. 在医生或专科医生稀少的地区，处方规定尤其具有限制性。如果护士或其他专业人员无权开处方，开具处方可能需要很长时间。处方规定的变更会影响到职业认同感和自豪感。在马拉维，允许护士开具阿片类药物处方的更新最初并未被护士协会采纳。 ↩︎
9. 阿片类药物的作用靶点。 ↩︎
10. 最近出现了一个好消息——2025年1月，FDA批准了舒泽曲林（Journavx）。这是一种首创的非阿片类药物。然而，它仅适用于急性疼痛，且每片价格约为15美元。 ↩︎