El control del dolor a menudo se considera un lujo, lo que provoca que millones de personas en países de ingresos bajos y medios sufran innecesariamente.
Un mundo de dolor
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El Dr. MR Rajagopal está atormentado por el recuerdo de los gritos nocturnos de su primo que resonaban por todo su pueblo. Su primo no recibía ningún analgésico para los brotes de un raro cáncer de piel en el cuero cabelludo, que le causaba un dolor inmenso. Y su primo no fue la única persona a la que no pudo ayudar; sus memorias detallan otras ocasiones en las que no pudo hacer más por las personas a su cargo. Al principio de su carrera, fue demasiado cauteloso al administrar morfina —un opioide— a un hombre con quemaduras en el 70% de su cuerpo; temía crear una adicción. Durante meses, su paciente sufrió una agonía terrible con solo unas pocas horas de alivio del dolor al día. Años después, el hombre se encontró con Rajagopal y le contó que la terrible experiencia casi lo destruyó. Rajagopal quedó destrozado, pero la experiencia cambió para siempre su enfoque del dolor. El Dr. Rajagopal se convirtió en un pionero de 1 medicina paliativa moderna en la India.
Estas anécdotas datan de hace más de 40 años, pero estos patrones distan mucho de ser cosa del pasado. Tanto en países ricos como pobres, las personas siguen sufriendo habitualmente por la falta de acceso a 2 alivio adecuado del dolor.
No tener acceso a analgésicos puede ser agonizante. Pacientes con cáncer en Vietnam describen cómo esperaban a que otros murieran para poder obtener la morfina sobrante . Pacientes kenianos hablan de su deseo de acelerar su muerte debido a su incapacidad para encontrar paz ante el dolor. Yo misma experimenté un dolor incontrolable y agonizante cuando, de niña en Uruguay, sufrí quemaduras de segundo grado en ambas piernas. Sin un analgésico adecuado, mi dolor era más que físico. Mientras contaba las horas para el siguiente cambio de vendaje, la ansiedad que sentía era tan angustiosa y memorable como el profundo ardor de la gasa despegándose de mi piel en carne viva.
Algún tipo de sufrimiento es una experiencia fundamental para la mayoría de nosotros en todo el mundo. Dependiendo del país y la encuesta, entre el 5 % y el 10 % de las personas del Reino Unido, Estados Unidos y Oriente Medio informan tener dolor que les impide realizar sus actividades diarias. Más de dos tercios de los pacientes con cáncer avanzado sufren dolor intenso, y estimaciones recientes sugieren que más de 70 millones 3 personas padecen al menos un día al año de sufrimiento grave relacionado con la salud.
A medida que la población envejece y logramos avances en la lucha contra las enfermedades transmisibles, la carga de morbilidad se traslada a las enfermedades crónicas, como el cáncer y otras enfermedades propias de la vejez, que pueden ser dolorosas y de larga duración. En gran parte del mundo, donde la población aún no tiene acceso a una atención médica de calidad, muchas afecciones fácilmente tratables siguen siendo causa de dolor intenso. Necesitamos mejores sistemas que ayuden a las personas a afrontar el dolor y la muerte con dignidad.
De las plantas a las píldoras
Desde que tenemos la capacidad de sentir dolor, hemos intentado aliviarlo. Las plantas han sido nuestras mejores aliadas en este empeño. La evidencia más antigua del uso de plantas como analgésicos se remonta al menos a 5000 años. La amapola ( Papaver somniferum ) ocupa un lugar destacado en la historia: los sumerios utilizaban la leche de amapola ya en el 4000 a. C. Textos egipcios que datan del 1500 a. C. también describen el uso de amapolas para aliviar el dolor. El opio proviene de las amapolas; es el látex seco de sus cápsulas. Sus potentes propiedades analgésicas lo convirtieron en un elemento central del comercio y, posteriormente, de las guerras . En 1806, unas décadas antes de la Primera Guerra del Opio, el farmacéutico alemán Friedrich Sertürner aisló un compuesto clave del opio. Este compuesto se comercializaría como morfina, en honor a Morfeo, el antiguo dios griego de los sueños.
El sauce también se usaba para aliviar el dolor, apareciendo en los registros históricos casi al mismo tiempo que la leche de amapola. Más tarde, los investigadores modificaron algunos de los compuestos que se encuentran en el sauce y comercializaron el fármaco resultante como aspirina alrededor de 1899. Para 4 , se convertiría en el analgésico más vendido. La heroína se introdujo casi al mismo tiempo que la aspirina, y Bayer la promocionó inicialmente como la alternativa no adictiva a la morfina, una afirmación que pronto se desmoronó.
Los fármacos más recientes han aumentado nuestra capacidad para controlar el dolor; el paracetamol y el ibuprofeno se encuentran entre los analgésicos más utilizados, que comenzaron a comercializarse en las décadas de 1950 y 1960. Cada nuevo fármaco ha ampliado nuestro repertorio de tratamientos para el dolor: algunos son eficaces para el dolor oncológico, otros para el trauma agudo y otros para el parto.
Estos fármacos y nuestra comprensión científica en constante evolución han mejorado drásticamente nuestra capacidad para tratar el dolor. Los opioides son particularmente útiles para el dolor oncológico; el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) del Reino Unido sugiere que el dolor es difícil de controlar en solo el 10 % de los pacientes con cáncer avanzado; para la gran mayoría, existen medidas concretas que se pueden tomar para aliviar su sufrimiento. 5
Pero en otros rincones del mundo, los pacientes con afecciones dolorosas siguen estando lamentablemente desatendidos. El estándar de atención en entornos con recursos limitados dista mucho de lo que consideraríamos un tratamiento ideal. Las estimaciones de 2020 mostraron que el 84 % de la población mundial vivía en países donde los medicamentos opioides para el control del dolor no estaban fácilmente disponibles . Hay pocas esperanzas de encontrar el medicamento más adecuado para cada tipo de dolor; en hospitales de segundo y tercer nivel en Gombe, un estado rural de Nigeria, los médicos informan que tienen que usar paracetamol e ibuprofeno para aliviar todo tipo de dolor, incluso en casos de accidentes automovilísticos e incluso partos. 6
Para unos pocos, no para muchos.
En algunos contextos, sufrir una afección médica dolorosa puede ser como una condena a tortura continua. Esta tortura es mucho más común en países de ingresos bajos y medianos (PIBM) que en países ricos. El 99 % de los niños con sufrimiento grave relacionado con la salud se encuentran en PIBM. La falta de tratamiento para el dolor es especialmente común en los tipos de dolor más severos, como el dolor postoperatorio y el dolor oncológico. En Haití, por ejemplo , el 99 % de las necesidades de alivio del dolor severo no se satisfacen. 7
A nivel mundial, el 10% de los países con mayor consumo de opioides consume hasta el 90% de todos los opioides distribuidos (convertidos a dosis con la potencia de la morfina).
Para poner esto en perspectiva, un estudio estima que el consumo anual promedio de opioides controlados es de 32 mg por persona en todo el mundo, pero los alemanes consumen alrededor de 480 mg por persona. Cabe destacar que esto no se debe a un consumo excesivo de opioides por parte de los alemanes, sino simplemente a que el dolor en otras partes del cuerpo no se trata.
Muchos problemas en salud y desarrollo a nivel mundial se reducen a la falta de dinero, pero la falta de control del dolor no es uno de ellos. La morfina es uno de los medicamentos esenciales más baratos; un tratamiento oral de morfina para 10 días cuesta aproximadamente lo mismo que una barra de pan. En cambio, la falta de control del dolor se debe al temor a los efectos secundarios de los opioides, acentuado por la epidemia de opioides en Estados Unidos y la estrechamente relacionada Guerra contra las Drogas.
Tradicionalmente, los médicos han evitado el uso de opioides en la medida de lo posible, ya que pueden causar depresión del sistema nervioso central. Esto reduce la frecuencia respiratoria y, por lo tanto, podría acelerar la muerte. En 2012, un tercio de los educadores en ética médica en Estados Unidos creía que esto era así. Sin embargo, si bien es cierto que la morfina y otros opioides tienen un índice terapéutico estrecho, lo que significa que el margen de seguridad para su uso es bastante pequeño, no es cierto que aceleren la muerte cuando se administran correctamente.
El temor de los médicos al uso excesivo de opioides no ha hecho más que aumentar con el tiempo. Los opioides son adictivos y su uso excesivo es peligroso. Estados Unidos ha sufrido graves daños a la salud pública debido a la prescripción excesiva de opioides, llegando la crisis a causar aproximadamente 80.000 muertes anuales relacionadas con estos fármacos. El inicio de la crisis se debió a la promoción inescrupulosa de medicamentos por parte de las compañías farmacéuticas para tipos de dolor en los que los opioides no son muy eficaces. En respuesta, los médicos se volvieron mucho más reacios a recetarlos. De hecho, incluso podían ser procesados por prescribir en exceso.
Si bien esta primera ola de la crisis de opioides en Estados Unidos estuvo impulsada por las prácticas de prescripción médica, este no fue el mecanismo que causó el aumento de muertes por opioides en la década de 2020. Entre 2011 y 2021, las muertes por opioides se triplicaron, a pesar de que las recetas de opioides disminuyeron casi un 40 % durante el mismo período. Los analgésicos pudieron haber desencadenado la epidemia, pero no fueron el factor determinante a largo plazo.
Sin embargo, el temor al uso excesivo de analgésicos se generalizó. Algunos pacientes iraníes interpretan su dolor como una intervención divina, mientras que muchos otros temen que aliviarlo los vuelva adictos a los analgésicos disponibles. En Kerala, el estado natal de Rajagopal, los médicos informan que los pacientes a menudo rechazan los cuidados paliativos. El miedo, más que el análisis de costo-beneficio, es lo que guía la toma de decisiones médicas.
Es cierto que prescribir analgésicos opioides conlleva riesgos. Las estimaciones de la tasa real de trastorno por consumo de opioides como consecuencia de su prescripción son muy heterogéneas. Un estudio estimó la prevalencia del uso problemático de opioides farmacéuticos en un 9,3 % en pacientes con dolor no oncológico, mientras que otros estudios estimaron el riesgo en un 0,2 % para personas sin problemas de adicción preexistentes. Incluso un riesgo de adicción del 0,2 % no es insignificante, pero debe sopesarse frente al daño que supone dejar a los pacientes con un dolor debilitante.
Fundamentalmente, los analgésicos opioides deben tratarse como cualquier otro analgésico potencialmente adictivo: vale la pena correr el riesgo en algunas circunstancias, pero no en otras. Cada caso requiere un enfoque diferente. Y cuando los opioides se usan en cuidados paliativos, hay menos preocupación por la adicción: si un paciente está muriendo, incluso la adicción podría ser una opción razonable para hacer más llevaderos los últimos meses de su vida.
Pero a pesar de estos matices, con el tiempo, la regulación ha tendido a endurecer las restricciones sobre el alivio del dolor, limitando aún más quién puede acceder a él.
Las restricciones comienzan a nivel internacional. Los países deben informar a la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes sobre sus necesidades de opiáceos antes de importarlos. Lamentablemente, los países suelen subestimar sus propias necesidades de opiáceos y temen ser percibidos como permisivos con el control de drogas. Por lo tanto, rara vez se desvían de su nivel actual de importaciones, incluso si este es demasiado bajo. Además, dado que los analgésicos no se consideran medicamentos que salvan vidas, es un ámbito donde los gobiernos pueden escatimar recursos.
Los prescriptores también se enfrentan a severas limitaciones. No es raro que a ciertos profesionales de primera línea con facultades para prescribir, como las enfermeras, no se les permita recetar analgésicos potentes. En tales casos, es una prohibición absoluta —y no el criterio clínico— la que determina la atención médica.
El temor a que se desvíen los medicamentos también suele impedir que los médicos puedan llevar analgésicos hasta las zonas más remotas. En su lugar, los pacientes deben acudir a una farmacia central para recogerlos. En algunas zonas, esto puede significar que los pacientes con dolor intenso tengan que viajar durante horas para obtener su medicación. En países donde no hay acceso a la atención médica en las zonas más remotas —por ejemplo, Malawi, donde las clínicas rurales no pueden disponer de analgésicos potentes—, esto puede aumentar aún más la dificultad para obtener la medicación adecuada, obligando a las personas a viajar durante días para recibir atención médica.
La postura sobre el acceso a los opioides está empezando a cambiar; la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes ha reconocido su excesivo celo al advertir sobre el uso de opioides. Sin embargo, décadas de regulaciones son difíciles de desentrañar y tienen efectos duraderos en la práctica clínica. 8
En muchos países, los trámites burocráticos que hay que seguir para recetar opioides siguen siendo difíciles de sortear, muy pocos médicos están autorizados a recetarlos y las actualizaciones de la normativa tardan demasiado en llegar a la práctica clínica.
En cambio, los médicos recurren con frecuencia al ibuprofeno y al paracetamol. Sin embargo, estos medicamentos solo son adecuados para dolores leves; para el dolor postoperatorio y el dolor oncológico, apenas resultan efectivos.
La mayor parte del sufrimiento es innecesario.
Cuando la medicación llega al paciente, aliviar el sufrimiento puede ser relativamente sencillo. La Dra. Anne Merriman, otra figura destacada en el campo de los cuidados paliativos, fundó Hospice Africa Uganda (HAU) en 1993. Su objetivo era establecer un servicio comunitario de cuidados paliativos que distribuyera morfina oral a los pacientes.
Inicialmente, este objetivo parecía imposible. Cuando se fundó HAU, ni siquiera era legal importar morfina en polvo. El primer logro de Merriman fue presionar al gobierno ugandés para que permitiera la importación de morfina en polvo.
La reconstitución de la morfina en polvo para su administración es relativamente sencilla; según Merriman, es « más fácil que hornear un pastel ». Solo se necesita morfina en polvo, frasquitos, un conservante y colorante alimentario para indicar la concentración de la solución resultante. Además, es extremadamente económica , lo que significa que la cantidad suficiente de morfina para aliviar el dolor durante un día puede costar menos de un dólar. Para 2025, cuando Merriman falleció a los 90 años, HAU había tratado a decenas de miles de pacientes y capacitado a cerca de 10 000 profesionales sanitarios en toda África para reconstituir y administrar morfina.
Además de su labor directa, HAU continuó presionando al gobierno ugandés para mejorar el acceso al control del dolor mediante cambios en las políticas. En 2002, Uganda se convirtió en el primer país africano en permitir que las enfermeras recetaran opioides. En 2010, el gobierno ugandés acordó sufragar el costo de todos los suministros de morfina oral.
La producción también siguió mejorando. Quienes fabricaban morfina oral en el fregadero de una cocina a principios de la década de 1990 se habrían sorprendido al saber que hoy en día HAU cuenta con una unidad de producción de morfina automatizada que abastece a todos los centros médicos acreditados de Uganda.
Los cuidados paliativos también adquirirían mayor relevancia en la agenda médica de Uganda. Políticas como la redistribución de tareas, el trabajo comunitario y la creación de unidades de producción demostraron ser eficaces para los pacientes ugandeses y se convertirían en un modelo a seguir para otros países de la región. En 2023, el Instituto de Cuidados Paliativos y de Hospicio de HAU en África celebró la graduación de su primera promoción de estudiantes de maestría.
Ciertamente, estas soluciones de baja tecnología para paliar la escasez de opioides resultan menos interesantes para las compañías farmacéuticas y los filántropos que el desarrollo de fármacos nuevos (y más rentables). Sin embargo, durante décadas, el desarrollo de nuevos medicamentos no ha producido avances significativos. Muchos esfuerzos por trabajar en objetivos analgésicos específicos, distintos de los receptores mu-opioides 9 no han dado ningún resultado . Los nuevos fármacos que han llegado al mercado a menudo se han desarrollado con otros fines y luego se les ha dado un nuevo uso , con escaso progreso en el desarrollo de medicamentos no opioides específicos. 10 médicos se han visto obligados a recurrir a los opioides y a unos pocos fármacos no opioides —generalmente mucho menos potentes que los opioides— para el tratamiento del dolor.
¿Qué se necesitaría para priorizar el dolor?
Incluso en países con una excelente disponibilidad de medicamentos, el progreso en cuidados paliativos suele estancarse por razones profundamente humanas: ideas erróneas, regulación, gobernanza y falta de capacitación. La barrera para una buena atención no reside en la innovación médica, sino en la falta de priorización del control del dolor como parte fundamental del tratamiento. Además, necesitamos cambiar la concepción que se tiene de los cuidados paliativos. Se los considera reservados para personas frágiles y terminales, lo que quizás explique por qué en Estados Unidos menos de uno de cada cinco adultos jóvenes con cáncer avanzado recibe cuidados paliativos adecuados como parte de su tratamiento.
A nivel mundial, la mayoría de los médicos aún no están debidamente capacitados en el manejo del dolor, y los especialistas en esta área son muy escasos. Mozambique, un país de 35 millones de habitantes, cuenta con tan solo dos médicos especializados en el manejo del dolor. Zimbabue, un país de 17 millones de habitantes, tiene apenas dos especialistas en dolor. El manejo del dolor suele considerarse una cuestión de poca importancia.
A diferencia de afecciones y estados de salud más fáciles de medir, el dolor es difícil de cuantificar y medir debido a su subjetividad. Por lo tanto, para las organizaciones filantrópicas y los responsables políticos, puede resultar difícil justificar la concesión de subvenciones para aliviar el dolor. Esto se ve agravado por el hecho de que la medicina moderna tiende a centrarse en la cura en lugar del alivio de los síntomas, ignorando cuánto puede mejorar este último la calidad de vida, incluso si la enfermedad subyacente permanece sin cambios.
Pero un manejo adecuado del dolor puede marcar una gran diferencia en la calidad de vida. Cuando mi suegra, una exenfermera, estaba muriendo de esclerosis lateral amiotrófica (ELA) en Jamaica, sufría un dolor debilitante debido a los efectos de la enfermedad en sus nervios y músculos. Nos centramos por completo en hacer que sus días fueran (un poco) más cómodos. Nos llevó mucho tiempo encontrar médicos y enfermeras que priorizaran su comodidad y el control de sus síntomas, pero una vez que lo hicimos, fue transformador. Siempre recordaré la paz que sintió cuando finalmente estuvo en manos de profesionales competentes y cariñosos. Atesoramos ese tiempo; cuando podía relajarse de esa manera, compartía chistes y risas con todos nosotros. Otras familias merecen el mismo nivel de atención y la oportunidad de encontrar momentos de alegría con sus seres queridos.
Para lograrlo, será fundamental identificar las deficiencias adecuadas a nivel nacional, subnacional y en la atención directa al paciente. En algunos casos, la necesidad más apremiante será abordar las interrupciones en la cadena de suministro de opiáceos; en otros, será revertir las restricciones regulatorias y de clasificación agresivas.
Probablemente no sea tan caro. Proporcionar control del dolor a todos los niños de países de bajos ingresos que necesitan cuidados paliativos costaría tan solo un millón de dólares ; quizás 150 millones de dólares para adquirir suficiente morfina para todos los pacientes que la necesitan. Per cápita, los cuidados paliativos universales en países de ingresos medios-bajos costarían menos de un dólar al año . Esta es una cantidad muy pequeña y relativamente fácil de cubrir para los gobiernos, pero el desafío de aliviar el dolor sigue siendo un tema profundamente desatendido por los responsables políticos.
A nivel local, algunas organizaciones religiosas y benéficas ofrecen lugares de descanso para un pequeño grupo de personas con enfermedades terminales. A nivel internacional, solo unas pocas organizaciones se dedican a la coordinación y la educación. La naturaleza multifacética del problema y su dificultad para ser cuantificado fácilmente no deben desviar la atención de la necesidad de aumentar la financiación y redoblar los esfuerzos para mejorar la atención clínica del dolor.
El progreso llevará tiempo, como Rajagopal llegó a comprender al intentar expandir los cuidados paliativos por toda la India. Pero el cambio es posible: en las más de tres décadas transcurridas desde que Rajagopal comenzó su campaña por mejores cuidados paliativos, su organización ha logrado avances significativos, incluyendo la modificación de la Ley de Estupefacientes y Sustancias Psicotrópicas para facilitar el acceso al tratamiento del dolor. Kerala, el estado donde Rajagopal ejerce, prácticamente ha eliminado la escasez de morfina. Otros países pueden lograr el mismo progreso.
No debemos condenar a cientos de millones de personas a sufrir; debemos tratar el dolor con la misma seriedad con la que tratamos la enfermedad.
Morgan Fairless es director de investigación en Ambitious Impact, una incubadora de organizaciones benéficas. Su equipo identifica y prioriza ideas de alto impacto para proyectos benéficos en los ámbitos de la salud y el desarrollo global, así como en el bienestar animal. Sus escritos se centran en problemáticas poco reconocidas que afectan a los países de ingresos bajos y medios.
Si tiene algún comentario sobre este artículo o desea participar en el debate, envíelo por correo electrónico a letters@indevelopmentmag.com. Las respuestas se publicarán en la sección de cartas al director.
- Rajagopal cofundó Pallium India y contribuyó a la creación de otros centros de cuidados paliativos. Su labor en este campo ha influido en políticas que afectan a millones de personas en Kerala y en toda la India. El campo moderno de la medicina paliativa dio sus primeros pasos en 1967 con la creación del Hospicio St. Christopher en el sur de Londres; cuando Rajagopal inició su carrera médica en la década de 1970, la escala analgésica de la Organización Mundial de la Salud —utilizada habitualmente para enseñar a los médicos cómo tratar el dolor y el dolor irruptivo con dosis crecientes de medicación— no existía. No se introduciría hasta 1986. ↩︎
- La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define el dolor como « una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con, o similar a, un daño tisular real o potencial». Esta definición consensuada, que se había mantenido sin cambios durante más de tres décadas, reconoce ahora que el dolor no es simplemente una medida de daño físico. Como todas las sensaciones y percepciones, el dolor es una experiencia compleja producida por la mente. Los nociceptores proporcionan información al cerebro, pero esa información no es dolor en sí misma. El cerebro toma esos estímulos y los integra con el contexto, los recuerdos y las expectativas para producir la experiencia del dolor. ↩︎
- Este cálculo se basa en un conjunto de afecciones que causan dolor y en la Carga Global de Enfermedad del IHME. Por lo tanto, podría tratarse de una subestimación considerable si el conjunto de afecciones no está completo. ↩︎
- La aspirina resultó ser un recurso invaluable. Gracias a sus propiedades antiplaquetarias, ha demostrado ser muy útil para prevenir y tratar algunas afecciones cardiovasculares. Hoy en día, la aspirina es un pilar de la medicina preventiva . ↩︎
- El año pasado, en Londres, me quedé asombrado al ver a mi esposa clasificar alegremente todos los analgésicos opiáceos que le habían administrado en sus cuidados paliativos contra el cáncer (su fármaco preferido era la oxicodona, mientras que el fentanilo sigue estando "sobrevalorado"). ↩︎
- Me enteré de esto a través de entrevistas con médicos durante una visita reciente. ↩︎
- Según Knaul et al. (2018) , “la cantidad de opioides equivalentes a morfina distribuidos en Haití es de 5 mg por paciente que necesita cuidados paliativos al año, lo que significa que más del 99 % de las necesidades no se satisfacen”. ↩︎
- Las normas de prescripción resultan especialmente restrictivas en entornos con pocos médicos o especialistas. Si a las enfermeras u otros profesionales no se les permite prescribir, el proceso puede ser muy largo. Los cambios en las normas de prescripción influyen en la identidad y el orgullo profesional. En Malawi, las actualizaciones que permitían a las enfermeras prescribir opiáceos no fueron adoptadas inicialmente por el colegio de enfermeras. ↩︎
- El objetivo de los medicamentos opioides. ↩︎
- Recientemente hubo una buena noticia: en enero de 2025, la FDA aprobó la suzetrigina (Journavx). Se trata de un fármaco no opioide innovador. Sin embargo, solo es adecuado para el dolor agudo y cuesta alrededor de 15 dólares por pastilla . ↩︎