Может ли Африка регулировать ситуацию как континент?

Проблема задержек в регулировании

Препарат тенофовир дисопроксил фумарат, являющийся краеугольным камнем лечения ВИЧ, был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США в 2001 году. Благодаря улучшенному профилю безопасности он быстро стал стандартным средством лечения в США и Европе. В Африке он должен был стать бесспорным лидером; в конце 2001 года на страны Африки к югу от Сахары приходилось более 70% всех случаев ВИЧ/СПИДа в мире, а по оценкам, в том году на континенте от этой болезни умерло 2,3 миллиона человек .

Вместо этого, когда африканские страны начали внедрять свои национальные программы по борьбе с эпидемией СПИДа, причем Ботсвана стала лидером в этой области в 2002 году , большинство пациентов начинали лечение с применением препаратов на основе ставудина.^¹ Ставудин был дешев, но токсичен , вызывая обезображивающие и иногда опасные для жизни побочные эффекты. В Южной Африке одно исследование показало, что 30% пациентов прекратили его прием в течение трех лет.

К началу 2006 года производитель, компания Gilead, зарегистрировала его только в пяти странах Африки к югу от Сахары . Даже в Южной Африке, одном из крупнейших рынков региона, компания подала заявку на регистрацию лишь в конце 2005 года .

В Африке программы по ² ставудина тенофовиром начали внедряться лишь примерно в 2010 году.² Если бы компания Gilead подала заявку на африканские рынки одновременно с FDA, тенофовир мог бы быть доступен с самого ³

Та же картина повторилась и с бедаквилином, первым новым классом противотуберкулезных препаратов за более чем 40 лет . После ускоренного одобрения FDA в 2012 году и Европейским агентством по лекарственным средствам в 2014 году он был назван прорывом в борьбе с лекарственно-устойчивым туберкулезом, болезнью, которая ежегодно уносила жизни более миллиона человек . Большинство из этих людей проживало в Африке и Юго-Восточной Азии . Тем не менее, к октябрю 2014 года он был зарегистрирован только в одной африканской стране ( Южная Африка ). В Южной Африке смертность среди пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом была примерно вдвое ниже при лечении бедаквилином по сравнению со стандартным лечением. В других странах пациенты продолжали получать менее эффективные препараты. ⁴

Природа задержки регулирования

В среднем в странах Африки к югу от Сахары между первой подачей заявки на регистрацию лекарственного препарата или вакцины в регулирующий орган страны с высоким уровнем дохода и их одобрением проходит от четырех до семи лет . Этому способствуют два различных регуляторных барьера.

Первая проблема — задержка с подачей заявки . В Африке 55 стран, и производителям обычно приходится подавать заявки отдельно в каждой из них. Это означает повторные заявки, различные технические требования и более высокие затраты. Для компаний, оценивающих перспективы на каком-либо отдельном рынке, расчеты часто не благоприятствуют регистрации. Вместо этого они сосредотачиваются на более крупных и богатых рынках, поэтому продукция либо не подается, либо появляется на рынке спустя годы. Такова была судьба тенофовира.

Вторая проблема — задержка в рассмотрении заявки . Например, если вы подаете заявку на регистрацию лекарственного препарата в Ботсване, то, по сути, не можете рассчитывать на начало продаж раньше, чем через три года . Это намного дольше, чем в таких странах, как США, где стандартное рассмотрение занимает 10 месяцев.

Процесс рассмотрения заявок на регистрацию лекарственных препаратов может быть медленным в любой стране; например, FDA в 2025 году не уложилось в сроки рассмотрения примерно каждой десятой заявки. Однако в развивающихся странах нехватка персонала в регулирующем органе может стать серьезным препятствием. Рассмотрение сложного досье на лекарственный препарат требует наличия квалифицированных фармакологов, токсикологов и клинических экспертов, а также лабораторных мощностей для тестирования образцов продукции и систем отслеживания побочных эффектов после того, как лекарства попадают к пациентам. В большинстве африканских стран такая инфраструктура отсутствует.

По данным ВОЗ, более 90% африканских стран обладают минимальными или вовсе отсутствующими регуляторными возможностями. Например, в 2022 году в Южном Судане — стране с населением около 11 миллионов человек — в регулирующем органе по лекарственным средствам работало всего 16 сотрудников (примерно 1,5 на миллион жителей). Для сравнения, в США их было около 19 700 (примерно 56 на миллион жителей).

Регулирование «семейного стиля»

Африка — не единственный континент, где много небольших стран, и не единственный, который столкнулся с ограниченными возможностями. Регуляторы по всему миру разработали три основных подхода к задержкам в подаче и рассмотрении документов. Каждый из них предполагает определенную форму трансграничного сотрудничества — можно сказать, регулирование «по-семейному».

Гармонизация нормативных требований между различными ведомствами решает проблему задержек при подаче документов. Когда регулирующие органы стандартизируют процедуры, руководящие принципы и технические требования, это упрощает производителям подачу документов в разных странах. Международный совет по гармонизации десятилетиями занимался согласованием технических стандартов на рынках основных развитых стран, но большая часть Азии, Африки и Латинской Америки по-прежнему находится вне его рамок.

Совместная экспертиза идет еще дальше: регулирующие органы совместно оценивают заявки, сохраняя при этом национальные полномочия. Проект Orbis FDA делает это для противораковых препаратов. С мая 2019 года США, Австралия, Канада, Сингапур, Швейцария, Великобритания и другие страны проводят параллельную экспертизу, часто выдавая разрешения с разницей в несколько дней. Но эта модель зависит от доверия, которое легче обеспечить, когда участвующие агентства обладают схожим уровнем возможностей. ⁵

Принцип доверия позволяет сократить дублирование, давая регулирующим органам возможность полагаться на авторитетные источники. Например, Великобритания может ускорить утверждение лекарств ⁶ уже разрешенных на других крупных рынках.⁶ Программа предварительной квалификации ВОЗ работает по аналогичным принципам, позволяя странам полагаться на оценку ВОЗ, а не проводить собственную полную проверку.

Однако зависимость от одного органа приносит пользу только в том случае, если проверки, проводимые ведущим органом, осуществляются своевременно. В 2022 году полный цикл проверок ВОЗ в среднем занимал около 17 месяцев , что напоминает о том, что концентрация регуляторной работы в одном органе увеличивает издержки от его неудач в странах, которые от него зависят. ⁷

Наиболее глубокой формой сотрудничества является наднациональное регулирование. В Европейском союзе EMA проводит единую научную экспертизу, а Европейская комиссия выдает единое разрешение, действительное для всех 27 государств-членов. Это работает только потому, что страны ЕС договорились объединить суверенитет в вопросах одобрения лекарственных препаратов. Без этой политической основы эту модель трудно воспроизвести.

Восточноафриканский пилот

В 2009 году Африканский союз учредил инициативу по гармонизации регулирования лекарственных средств. ⁸ Вместо того чтобы сразу же пытаться достичь гармонизации и сотрудничества в масштабах всего континента, он решил запустить пятилетний пилотный проект в рамках одного из существующих региональных экономических сообществ континента, запросив предложения и профинансировав наиболее перспективный план. Победителем стала Восточноафриканская община (ВАС). Ее заявка была убедительной : в ней уже действовали таможенный союз и общий рынок, что давало ее государствам-членам реальный опыт трансграничного сотрудничества; она включала небольшое число государств-партнеров, большинство из которых имели общий язык, культуру и инфраструктуру; а ее национальные регулирующие органы уже много лет неофициально сотрудничали.

Таким образом, в 2012 году была запущена инициатива EAC по гармонизации регулирования лекарственных средств (MRH), охватывающая почти 150 миллионов человек . Инициатива была направлена на сокращение задержек в подаче и рассмотрении заявок путем внедрения двух «семейных» подходов к регулированию: гармонизации требований и ускорения рассмотрения за счет распределения работы между национальными регулирующими органами при сохранении строгих стандартов.

Он не задумывался как наднациональный регулятор, выдающий обязательные разрешения. Заявки оценивались бы совместно, но окончательные решения об одобрении продукта оставались бы на национальном уровне. В Восточной Африке не было бы центрального органа по утверждению лекарственных средств.

Однако работа была разделена между странами. Заявка на продукт сначала подавалась в регулирующий орган Танзании, который отвечал за первоначальную проверку, чтобы убедиться в полноте всех разделов. Затем Танзания поручила двум другим национальным органам провести полную оценку данных заявки, в то время как регулятор Уганды одновременно проводил оценку соответствия продукта требованиям надлежащей производственной практики. После завершения этих оценок все регуляторы ВАС собрались на совместном заседании, чтобы обсудить результаты и прийти к консенсусной рекомендации. Затем она передавалась в Секретариат, и производитель мог использовать ее для подачи заявки на получение национального разрешения на маркетинг в каждом государстве-члене ВАС в отдельности.

И это сработало. До определённого момента.

Средний срок проведения совместной оценки сократился с примерно двух лет до чуть более года к 2017 году и до 240 дней к 2019 году. В период с 2015 по 2020 год в рамках инициативы было проведено 10 совместных сессий оценки, в ходе которых было рассмотрено 83 заявки на продукцию и рекомендовано 36 продуктов для утверждения в регионе. Инициатива также способствовала гармонизации регулирования путем разработки Единого технического документа, который производители могли использовать для подачи заявок во всех странах-партнерах. Совместные инспекции надлежащей производственной практики начались в 2016 году, объединив экспертные знания и сократив дублирующие посещения заводов.

Помимо сокращения задержек в регулировании, совместные оценки ввели более высокие стандарты производства, чем требовалось во многих национальных процедурах. Они обязали проводить исследования биоэквивалентности , чтобы продемонстрировать, что генерические препараты действуют в организме так же, как и оригинальные брендовые препараты. Национальные процедуры часто отменяли такие требования, но Министерство здравоохранения имело возможность настаивать на их выполнении.

Помимо ускорения сроков рассмотрения заявок, инициатива также была направлена на стимулирование регистрации тех классов лекарственных препаратов, которые в противном случае могли бы остаться незарегистрированными. Крупные глобальные организации здравоохранения, такие как ВОЗ, естественно, отдают приоритет разработке медицинских препаратов для борьбы с наиболее распространенными заболеваниями в Африке. Обычно это инфекционные заболевания. Но по мере старения населения Африки и снижения бремени инфекционных заболеваний неинфекционные заболевания приобретают все большее значение. В рамках пилотного проекта в Восточной Африке было решено также сосредоточиться на классах лекарственных препаратов, предназначенных для лечения этих типов заболеваний, в частности, противораковых и антигипертензивных средств. До начала пилотного проекта такие препараты систематически регистрировались недостаточно: когда правительство Кении пыталось закупить необходимые противораковые препараты, почти четверть из них отсутствовала в стране. Предварительные данные по заявкам на совместную оценку свидетельствуют о том, что пилотный проект начал устранять этот пробел: в период с 2015 по 2017 год 16% из 49 заявок касались онкологических препаратов и 24% — сердечно-сосудистых препаратов .

Возможно, самое важное в этой инициативе — это то, что она способствовала укреплению регулирующего потенциала во всем регионе. В начале ее реализации только Кения, Танзания и Уганда имели регулирующие органы, отдельные от министерств здравоохранения; Бурунди, Руанда и Занзибар, напротив, имели небольшие департаменты, входящие в их состав. Сотрудничая с более авторитетными регулирующими органами, Руанда и Занзибар смогли повысить свою независимость.

Но и ограничения были очевидны.

В 2015 году компания Roche воспользовалась этой инициативой, чтобы получить одобрение на два уже существующих противораковых препарата: бевацизумаб и ⁹ Совместная оценка прошла быстро, и положительная рекомендация была выдана в течение нескольких месяцев после подачи заявки. Танзания зарегистрировала их в течение четырех месяцев после подачи заявки на совместную оценку, что является значительным улучшением по сравнению со средним показателем в 15 месяцев .

Однако компания Roche зарегистрировала лекарства только в трех из шести стран, участвовавших в инициативе на тот момент. Она предпочла не осваивать более мелкие рынки. Даже при упрощенной процедуре производители по-прежнему сталкивались с отдельными национальными заявками и сборами; эти рынки просто не представляли для Roche никакой выгоды.

И программа не решила всех нормативных проблем. Национальная регистрация должна была занимать около трех месяцев, но иногда занимала более года. Когда руководителей фармацевтических компаний опросили об этой инициативе, их реакция была сдержанной . Они поддержали ее амбиции и отметили прогресс. Но окончательное получение национальных разрешений по-прежнему занимало слишком много времени, а некоторые страны не признали совместные рекомендации.

Последний пункт выявил более глубокую напряженность. В основе совместной проверки лежит взаимное доверие. Однако некоторые национальные регулирующие органы отказались принять совместные решения . Хотя их мотивы не разглашаются, это могло быть связано с отсутствием доверия. При распределении работы между странами с очень разным уровнем потенциала, страны с высоким потенциалом могут не захотеть уступать место странам с более низким потенциалом.

Введение более высоких стандартов для дженериков создало свои собственные проблемы. В ходе пилотного проекта отрасль была недовольна тем, что совместные региональные стандарты оказались выше тех, которые ранее применялись в некоторых странах-участницах. Пока некоторые страны сохраняют менее строгие требования, становится возможным регуляторный арбитраж — когда компании используют лазейки в законодательстве, чтобы избежать неблагоприятных правил и сократить расходы на соблюдение требований, — и компании могут просто предпочесть подчиняться только странам с более низкими стандартами.

И была еще одна проблема. Предполагалось, что инициатива станет самодостаточной через пять лет, перейдя от донорского финансирования к сборам и взносам от государств-партнеров. Спустя девять лет этот переход так и не состоялся . Опора на внешнее финансирование привела к дополнительным задержкам в процессе и сделала всю затею уязвимой.

Масштабирование до континента

Тем не менее, пилотный проект в Восточной Африке всегда задумывался как нечто большее. Разговоры о создании континентального регулятора начались еще в 2009 году , но потребовалось десятилетие политических переговоров, прежде чем Африканский союз официально принял договор о создании Африканского агентства по лекарственным средствам (АМА). Расширение модели гармонизации на 55 стран потенциально могло бы принести те же выгоды, что и в Восточной Африке, но это также означало бы столкновение с теми же препятствиями , усугубляемыми в гораздо более обширном и разнообразном регионе.

Даже после принятия договора создание Американской медицинской ассоциации (АМА) было непростым делом. В 2020 году, вскоре после создания агентства, континент столкнулся с пандемией COVID-19. Большинству африканских стран не хватало достаточных регулирующих возможностей для утверждения новых лекарств и методов лечения. Вместо этого им приходилось полагаться на разрешения FDA, EMA и ВОЗ, что оставляло их с минимальной автономией в вопросе доступа к тем или иным вакцинам и методам лечения. Для сторонников АМА это стало конкретной иллюстрацией того, для решения каких задач был создан континентальный регулятор. Хорошо обеспеченные ресурсами регуляторы могут дополнять внутренние возможности, но не могут их заменить. АМА задумана как координационный механизм, разработанный и управляемый самими африканскими государствами, а не как механизм, бесконечно зависящий от внешних органов. В этом смысле АМА вписывается в более широкое обязательство Африканского союза по улучшению медицинского потенциала на континенте и достижению суверенитета в сфере здравоохранения . ¹⁰

К моменту официального запуска AMA в ноябре 2025 года договор подписали или ратифицировали около 39 государств-членов . Однако 16 стран, включая Южную Африку и Нигерию, два крупнейших фармацевтических рынка континента , еще не взяли на себя обязательства, предпочитая сохранять независимые нормативные рамки. Без них AMA, вероятно, столкнется со значительными трудностями, работая со значительно меньшей долей в общем объеме африканской фармацевтической торговли и с гораздо меньшим стимулом для компаний вообще взаимодействовать с агентством.

Ассоциация производителей сельскохозяйственной продукции (AMA) сталкивается с еще одним существенным препятствием. Это инициатива по гармонизации; она не является наднациональным регулятором — по крайней мере, пока. Участие добровольное, и страны сохраняют за собой право полностью игнорировать ее оценки. Несмотря на частые сравнения, это не «Ассоциация производителей сельскохозяйственной продукции для Африки». Если взаимодействие с AMA и отдельными странами требует больше времени и денег, чем просто прямая подача документов в страну, компании выберут более простой путь. Если же AMA не является таковой, агентство рискует превратиться в регулирующий театр, значимый на бумаге, но не имеющий значения на практике.

Ассоциация производителей медицинского оборудования (AMA) может извлечь из пилотного проекта в Восточной Африке важный урок. Опрос, проведенный среди представителей отрасли, показал, что большинство производителей ожидали автоматического принятия решений по совместной оценке отдельными национальными регулирующими органами. Производители, рассчитывавшие на автоматическое принятие, потеряли доверие к программе, когда поняли, что это не так. Четкое определение ожиданий с самого начала и ясное разъяснение реальных преимуществ AMA позволит континентальному агентству занять гораздо более выгодное положение в глазах производителей, чем это было в случае с пилотным проектом.

Как и в случае с пилотным проектом, финансирование также станет актуальным вопросом. С 2022 года AMA привлекла значительную внешнюю финансовую поддержку — 100 миллионов евро в течение пяти лет от ЕС и Фонда Гейтса, а также взносы от Wellcome , Европейской комиссии и Бельгии . Но у донорского финансирования есть сроки действия. В конечном итоге агентству потребуются либо существенные взносы от государств-членов, либо оно должно будет начать взимать плату с производителей лекарств. ¹¹

Во многом, AMA усугубит все проблемы, возникшие в ходе пилотного проекта. Укрепление доверия было достаточно сложной задачей в странах Восточной Африки; в масштабах всего континента это станет еще сложнее. Даже языковой вопрос становится серьезной операционной проблемой: ВАК работает на трех языках, в то время как Африканский союз официально признает шесть. ¹²

Если все пойдет хорошо, AMA может стать надежным координатором, который сократит дублирование и ускорит доступ по всему континенту. Или же, если эти противоречия не будут урегулированы, она может превратиться в еще один уровень бюрократии, добавляя оценки, сборы и сложность, не сокращая при этом сроки утверждения на национальном уровне.

Исход событий будет зависеть от того, сможет ли АМА принести пользу, которая оправдает этот дополнительный шаг, и хватит ли у достаточного числа государств-членов политической воли, чтобы позволить ей это сделать.

Достойный эксперимент

Во многих отношениях Американская медицинская ассоциация (AMA) — это не просто эксперимент в регулировании оборота наркотиков. Это эксперимент по региональному сотрудничеству в развивающихся странах — эксперимент, в котором ставки высоки, ресурсы ограничены, а стимулы ведут к еще большей фрагментации.

Африканская медицинская ассоциация (AMA) предпринимает действительно амбициозную попытку: координация регулирования на уровне 1,5 миллиарда человек, 55 государств-членов, шести языков и при огромном разбросе возможностей и политической воли. Европейскому агентству по лекарственным средствам (EMA) потребовались десятилетия, чтобы достичь своего нынешнего вида, даже несмотря на преимущество работы в странах Европы с высоким уровнем дохода. У Африки нет ни времени, ни финансовых возможностей. Работа будет технической, административной и зачастую скучной (для всех, кроме самых увлеченных специалистов по регулированию). Но альтернативой такому проекту, как AMA, является задержка появления необходимых методов лечения ВИЧ на полдесятилетия в тех местах, где они больше всего нужны.

Энлли Макэлис — исследователь и консультант, специализирующийся на укреплении систем регулирования лекарственных средств в Африке. Ранее она занимала должность директора по вопросам регулирования в организации 1Day Sooner и работала над внедрением вакцины против COVID-19 в Министерстве здравоохранения и социального обеспечения Великобритании.

Если у вас есть комментарии к этой статье или вы хотите принять участие в обсуждении, пожалуйста, отправьте их по электронной почте на адрес letters@indevelopmentmag.com. Ответы будут опубликованы в разделе писем читателей.

1. До внедрения тенофовира в Африке в качестве терапии первой линии в основном использовались более старые нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы в сочетании либо с ненуклеозидным ингибитором обратной транскриптазы, либо с ингибитором протеазы. Наиболее распространенными схемами терапии первой линии были ставудин, ламивудин в сочетании с невирапином или эфавирензом. ↩︎
2. Исследования показали сопоставимую противовирусную эффективность ставудина и тенофовира, в том числе работы Галланта и др. (2004) и Куаму и др. (2022) . ↩︎
3. Следует отметить, что одной лишь регистрации может быть недостаточно для гарантированного доступа, поскольку цена тенофовира оставалась непомерно высокой до тех пор, пока программа добровольного лицензирования компании Gilead в 2006 году не позволила начать производство дженериков и значительно снизить затраты. Однако более ранняя регистрация создала бы юридические предпосылки для ускорения переговоров о лицензировании и выхода на рынок дженериков. ↩︎
4. Процесс разработки вакцин несколько отличается. Как правило, вакцина должна пройти предварительную квалификацию ВОЗ, прежде чем Gavi, Альянс по вакцинам, начнет ее финансировать, а Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ) — закупать. Это означает, что задержки на этапе ВОЗ приводят к цепной реакции и блокируют доступ к вакцинам в больших масштабах. Национальная регистрация добавляет еще один уровень сложности: странам Африки к югу от Сахары в среднем требуется от одного до двух лет для регистрации вакцины даже после получения предварительной квалификации ВОЗ. Поскольку решения Gavi о финансировании связаны с предварительной квалификацией ВОЗ, задержки в получении предварительной квалификации ВОЗ , как правило, оказывают непропорционально большее влияние на доступ к вакцинам по сравнению со сроками регулирования в отдельных странах. Например, ротавирусная вакцина RotaTeq компании Merck была одобрена FDA и EMA в 2006 году, но получила предварительную квалификацию ВОЗ только в 2010 году , что оставило четырехлетний промежуток до того, как Gavi смогла закупить ее для лечения болезни, которая уносит жизни подавляющего большинства своих жертв в странах с низким уровнем дохода. ↩︎
5. Ввиду этой динамичности, совместная экспертиза исторически чаще всего использовалась странами с хорошо развитыми регулирующими органами (например, странами, имеющими уполномоченные органы, включенные в список ВОЗ) . ↩︎
6. Если Австралия, Канада, ЕС, Япония, Сингапур, Швейцария или США уже выдали лицензию на лекарственный препарат, то Агентство по регулированию лекарственных средств и товаров медицинского назначения Великобритании (MHRA) в рамках своей процедуры международного признания может выдать местное разрешение гораздо быстрее. ↩︎
7. По иронии судьбы, это во многом было обусловлено ограниченными ресурсами — той самой структурной слабостью, которая и заставляет страны передавать проведение проверок на аутсорсинг. ↩︎
8. Аналогичные усилия по укреплению регионального регулирования лекарственных средств предпринимаются и в других странах Глобального Юга. В Латинской Америке и Карибском бассейне Панамериканская сеть по гармонизации регулирования лекарственных средств (PANDRH), возглавляемая Панамериканской организацией здравоохранения, способствует гармонизации и взаимосвязи регулирования с 1999 года, а в 2023 году было создано Латиноамериканское и Карибское агентство по регулированию лекарственных средств и медицинских изделий (AMLAC). В Юго-Восточной Азии обсуждалась возможность создания континентального агентства в рамках Ассоциации государств Юго-Восточной Азии (АСЕАН). Следует отметить, что PANDRH, AMLAC и существующая сеть регулирования АСЕАН функционируют как более свободные сети, ориентированные на гармонизацию и взаимосвязь регулирования, а не на централизованное принятие решений, и не обладают той же юридической силой, которую Американская медицинская ассоциация (AMA) получает от своего учредительного договора. ↩︎
9. Одобрены FDA в 2004 и 1998 годах соответственно и включены ВОЗ в список основных лекарственных средств в 2015 году. ↩︎
10. Это был не первый случай, когда кризис в сфере здравоохранения подтолкнул к созданию африканского института. До вспышки лихорадки Эбола в 2014–2016 годах предложения о создании континентального органа здравоохранения в Африке циркулировали годами. Африканские лидеры официально признали необходимость этого еще в 2013 году , но без особой срочности. Масштабы вспышки изменили ситуацию. Зависимость Африканского союза от внешних служб сделала институциональный пробел невозможным для игнорирования, и в 2017 году был создан Африканский центр по контролю и профилактике заболеваний. ↩︎
11. Именно этим занимается EMA, но оно также предоставляет обязательные к исполнению разрешения. Африке необходимо будет разработать собственный подход. ↩︎
12. Спросите у ЕС о трудностях работы на многих языках. ↩︎