非洲作为一个大陆，能否进行统一的监管？

监管延迟问题

替诺福韦酯（富马酸二吡呋酯）是艾滋病治疗的基石药物，于2001年获得美国食品药品监督管理局（FDA） 批准。其良好的安全性使其迅速成为美国和欧洲的标准治疗药物。在非洲，它本应同样大获成功；2001年底，撒哈拉以南非洲地区占全球艾滋病病例的70%以上，而当年该地区估计有230万人死于艾滋病。

然而，当非洲各国开始推行应对艾滋病疫情的国家计划时（ 博茨瓦纳于2002年率先行动） ，大多数患者最初都接受以司他夫定为基础的治疗方案。^¹ 司他夫定价格低廉，但毒性很大，会导致毁容，有时甚至危及生命。南非的一项研究表明， 30%的患者在三年内停止服用该药。

截至2006年初，生产商吉利德公司仅在撒哈拉以南非洲的五个国家注册了该产品。即使在该地区较大的市场之一南非，该公司直到2005年底才申请注册。

在非洲，用替诺福韦替代司他夫定的方案直到2010年左右才开始实施。 ^²如果吉利德公司与美国食品药品监督管理局（FDA）同时在非洲市场提交申请，替诺福韦本可以从一开始就上市。^³

贝达喹啉也经历了同样的模式，它是40多年来首个新型抗结核药物。 在2012年获得美国食品药品监督管理局（FDA）快速审批，2014年获得欧洲药品管理局（EMA）批准后，它被誉为对抗耐药结核病的突破性药物，而耐药结核病每年夺去超过一百万人的生命。这些患者大多生活在非洲和东南亚。然而，截至2014年10月，贝达喹啉仅在一个非洲国家（ 南非）注册。在南非，接受贝达喹啉治疗的耐药结核病患者的死亡率约为接受标准治疗患者的一半。但在其他地区，患者仍然只能接受疗效较差的药物。^⁴

监管延迟的本质

在撒哈拉以南非洲，平均而言，从一种药物或疫苗首次向高收入国家的监管机构提交申请到获得批准，需要四到七年的时间。造成这种情况的原因主要有两个方面的监管障碍。

首先是提交延迟。非洲有55个国家，制造商通常需要在每个国家单独提交申请。这意味着重复申请、不同的技术要求以及更高的成本。对于权衡单一市场收益的公司而言，从实际收益来看，注册往往并不划算。它们转而关注规模更大、经济更发达的市场，因此产品要么根本没有提交申请，要么要等上几年才能上市。替诺福韦的遭遇正是如此。

第二个问题是审查延迟。例如，如果你在博茨瓦纳提交一种药物进行审查，实际上，你至少要等三年才能开始销售。这比美国等国家要长得多，在美国，标准的审查只需要10个月。

药物审批流程在任何地方都可能进展缓慢；例如，美国食品药品监督管理局（FDA）在2025年就错过了大约十分之一产品的审批期限。然而，在发展中国家，监管机构人员配备不足可能成为制约审批进程的关键因素。审查复杂的药物档案需要训练有素的药理学家、毒理学家和临床专家，以及检测产品样品所需的实验室能力和追踪药物到达患者体内后不良反应的系统。大多数非洲国家都缺乏这些基础设施。

据世界卫生组织称， 超过90%的非洲国家监管能力薄弱甚至没有监管能力。例如，2022年，南苏丹——一个拥有约1100万人口的国家——其药品监管机构仅有16名工作人员（约合每百万居民1.5人）。相比之下，美国拥有约19700名工作人员（约合每百万居民56人）。

规范“家庭式”饮食

非洲并非唯一拥有众多小国的洲，也并非唯一面临监管能力有限的洲。世界各地的监管机构针对申报和审查延误问题，制定了三种主要的应对措施。每一种措施都涉及某种形式的跨境合作——不妨称之为“家庭式”监管。

协调各机构的监管要求可以解决申报延误问题。监管机构统一程序、指南和技术要求，有助于制造商更便捷地向多个国家提交申报。国际人用药品注册技术协调会（ICH）数十年来致力于协调主要发达国家市场的技术标准，但亚洲、非洲和拉丁美洲的大部分地区仍未纳入其框架。

协同审查更进一步：监管机构在保留各自国家管辖权的同时，共同评估申请。美国食品药品监督管理局（FDA）的“奥比斯计划”（ Project Orbis）就采用了这种模式来审查癌症药物。自2019年5月以来，美国、澳大利亚、加拿大、新加坡、瑞士、英国等国开展了同步审查，往往在几天之内就相继批准了药物。但这种模式依赖于信任，而当参与机构的能力水平相近时，信任更容易建立。 ^⁵

通过允许监管机构参考可信赖的权威机构的意见，可以减少重复工作。例如，英国可以加快审批已在其他主要市场获得批准的药物。 ^⁶ 世界卫生组织（世卫组织）的药品预认证计划也遵循类似的原则，允许各国依赖世卫组织的评估，而无需自行进行全面审查。

然而，只有当权威机构的审查及时时，依赖才能带来益处。2022年，世卫组织的全面审查流程平均耗时约17个月，这提醒我们，将监管工作集中在一个机构会放大该机构失职给所有依赖国带来的成本^。7

最深层次的合作形式是超国家监管。在欧盟，欧洲药品管理局（EMA）进行单一的科学审查，欧盟委员会颁发一份在所有27个成员国均有效的药品授权。这种模式之所以能够运作，是因为欧盟各国同意在药品审批方面共享主权。如果没有这种政治基础，该模式很难复制。

东非飞行员报

2009年，非洲联盟启动了药品监管协调倡议。^⁸该倡议并未立即尝试在非洲大陆范围内进行协调与合作，而是决定通过非洲大陆现有的区域经济共同体之一开展为期五年的试点项目，征集方案，然后资助最有前景的方案。东非共同体（EAC）最终中标。其申请理由充分：东非共同体已建立关税同盟和共同市场，使其成员国拥有丰富的跨境合作经验；其成员国数量较少，且大多数成员国拥有共同的语言、文化和基础设施；此外，其各国监管机构多年来一直保持着非正式的合作。

因此，2012年，东非共同体启动了药品监管协调（MRH）计划，该计划覆盖近1.5亿人口。该计划旨在通过采用两种“家族式”监管方法来减少申报和审查延误：一是协调要求，二是通过在各国监管机构之间分担工作来加快审查速度，同时保持严格的标准。

它并非设计为具有约束力的超国家监管机构。申请将由各国联合评估，但最终是否批准产品的决定权仍归国家层面。东非地区不会设立药品审批的中央机构。

但这项工作是在各国之间分工进行的。产品申请首先提交给坦桑尼亚监管机构，由其进行初步筛选，确认所有部分内容完整。随后，坦桑尼亚指派另外两个国家监管机构对申请数据进行全面评估，而乌干达监管机构则同时负责该产品的良好生产规范（GMP）评估。评估完成后，所有东非共同体（EAC）监管机构召开联席会议，讨论评估结果并达成共识建议。该建议随后提交给秘书处，制造商可凭此分别向每个EAC成员国申请国家市场准入许可。

而且它确实奏效了。至少在某种程度上是这样。

联合评估的中位时间从大约两年缩短至2017年的一年多一点，到2019年进一步缩短至240天。2015年至2020年间，该计划举办了10次联合评估会议，审查了83份产品申请，并推荐36种产品在该地区获得批准。该计划还成功推进了监管协调，制定了一份通用技术文件，供制造商在所有合作州提交申请时使用。联合良好生产规范（GMP）检查于2016年启动，汇集了各方专业知识，减少了重复的工厂检查。

除了减少监管延误外，联合评估还引入了比许多国家审批途径更高的生产标准。它们强制要求进行生物等效性研究，以证明仿制药在体内的作用与原研药相同。国家审批程序通常会豁免此类要求，但药品监管局（MRH）有权坚持要求这些要求。

除了加快审批速度外，该计划还旨在鼓励那些原本可能不会注册的药物类别。世界卫生组织等主要全球卫生组织自然优先推进用于对抗非洲疾病负担最重疾病的医疗产品。这些疾病通常是传染病。但随着非洲人口老龄化，传染病负担有所减轻，非传染性疾病的重要性日益凸显。东非试点项目决定重点关注治疗这些疾病的药物类别，特别是抗癌药和降压药。在试点项目实施之前，这类药物的注册量普遍不足：肯尼亚政府试图采购必要的抗癌药物时，发现近四分之一的药物在该国无法获得。早期联合评估申请数据显示，试点项目已开始着手解决这一问题：在2015年至2017年间， 49份申请中有16%是肿瘤药物， 24%是心血管药物。

或许最重要的是，这项倡议帮助整个地区提升了监管能力。倡议启动之初，只有肯尼亚、坦桑尼亚和乌干达拥有独立于卫生部的监管机构；相比之下，布隆迪、卢旺达和桑给巴尔的监管机构规模较小，隶属于各自的卫生部。通过与更成熟的监管机构合作，卢旺达和桑给巴尔得以增强自身的独立性。

但其局限性也同样显而易见。

2015年，罗氏利用这一倡议，为两种已上市的抗癌药物贝伐珠单抗和曲妥珠单抗寻求批准^。9联合评估进展迅速，提交申请后数月内便获得了积极的建议。坦桑尼亚在药物提交联合评估申请后的四个月内就完成了注册，相比其15个月的平均周期，这是一个显著的进步。

然而，罗氏当时仅在该计划涵盖的六个国家中的三个国家注册了这些药品。它选择放弃开拓其他较小的市场。即使流程简化，制造商仍然需要向各国分别提交申请并支付费用；对罗氏而言，这些市场根本不值得投入。

该计划并未解决所有监管问题。国家注册原本预计需要三个月左右，但有时却耗时一年以上。在对制药企业高管就该计划进行调查时， 他们的反应较为谨慎。他们支持该计划的目标，并注意到取得的进展。但最终的国家审批仍然耗时过长，一些国家甚至未能采纳联合建议。

最后一点揭示了更深层次的矛盾。合作审查的前提是互信。但一些国家的监管机构拒绝接受联合决定。虽然他们的理由不为人知，但很可能是缺乏信任。当能力水平差异巨大的国家之间共享工作时，能力强的国家可能不愿意听从能力弱的国家的意见。

提高仿制药标准也带来了新的压力。在试点阶段， 业界对联合区域标准高于部分成员国此前采用的标准感到不满。只要一些国家维持较低的标准，监管套利——即企业利用监管漏洞规避不利规则并降低合规成本——就成为可能，企业可能干脆选择只向标准较低的国家提交申请。

还有一个问题。该项目原计划在五年后实现自给自足，从依赖捐助资金过渡到依靠成员国的费用和捐款。九年过去了，这一过渡仍未实现。依赖外部资金反而进一步拖延了进程，也使整个项目变得脆弱不堪。

扩展到整个大陆

尽管如此，东非试点项目从一开始就旨在推动更大规模的变革。关于建立非洲大陆监管机构的讨论可以追溯到2009年，但非洲联盟经过十年的政治谈判才正式通过条约，成立了非洲药品管理局（AMA）。将这一协调模式推广到55个国家，有可能取得与东非相同的成果，但也意味着要面对同样的障碍，而且这些障碍会在一个面积更大、更加多元化的区域内变得更加复杂。

即使在条约通过之后，创建非洲医学协会（AMA）也并非易事。2020年，该机构成立不久，非洲大陆便面临新冠肺炎疫情的冲击。大多数非洲国家缺乏足够的监管能力来审批新药和疗法。它们不得不依赖美国食品药品监督管理局（FDA）、欧洲药品管理局（EMA）和世界卫生组织（WHO）的授权，这使得它们在获取哪些疫苗和疗法以及何时获取方面几乎没有自主权。对于AMA的支持者来说，这具体地说明了设立非洲大陆监管机构的意义所在。资源充足的监管机构可以补充国内能力，但无法取而代之。AMA旨在成为一个由非洲国家自行设计和管理的协调机制，而不是无限期地依赖外部机构。从这个意义上讲，AMA符合非洲联盟更广泛的承诺，即提高非洲大陆的医疗能力并实现健康主权。^¹⁰

到2025年11月非洲药品管理局（AMA）正式启动时，已有约39个成员国签署或批准了该条约。但包括南非和尼日利亚在内的16个国家—— 这两个非洲大陆最大的药品市场——尚未做出承诺，它们倾向于维持独立的监管框架。如果没有这些国家的支持，AMA可能会面临相当大的阻力，其在非洲药品贸易总额中所占的份额将大幅减少，企业与该机构合作的动力也会大大降低。

AMA还面临另一个重大障碍。它是一项协调倡议，而非超国家监管机构——至少目前如此。参与是自愿的，各国保留完全无视其评估的权利。尽管经常被拿来比较，但它并非“非洲的EMA”。如果与AMA和各个国家打交道比直接向该国提交申请花费更多时间和金钱，企业就会选择更简便的方式。如果AMA并非如此，那么该机构就有可能沦为监管作秀，纸面上意义重大，实则无关紧要。

非洲制造商协会（AMA）可以从东非试点项目中吸取明确的教训。一项行业调查发现，大多数制造商原本预期联合评估决定会被各个国家的监管机构自动接受。然而，当他们意识到实际情况并非如此时，这些原本期望自动接受的制造商便对该项目失去了信心。如果在项目启动之初就明确预期，并清晰地传达AMA的实际益处，那么该机构在制造商心目中的地位将远胜于试点项目。

与试点项目一样，资金问题也将十分紧迫。自2022年以来，AMA已获得大量外部财政支持——欧盟和盖茨基金会将在五年内提供1亿欧元，此外还有惠康基金会、 欧盟委员会和比利时的捐款。但捐助资金是有期限的。该机构最终要么需要成员国提供大量资金，要么就必须开始向药品生产商收费。^¹¹

在许多方面，AMA项目将把试点项目中遇到的所有挑战放大。在东非各国之间建立信任已经十分困难；在整个非洲大陆范围内建立信任将更加艰难。甚至语言问题也成为一个严重的运作难题：东非共同体使用三种官方语言，而非洲联盟官方承认六种^。12

如果进展顺利，AMA有望成为值得信赖的协调机构，减少重复工作，加快整个非洲大陆的医疗服务获取。但如果这些矛盾无法解决，它可能只会沦为又一个官僚机构，增加评估、费用和复杂性，却无法缩短国家审批时间。

最终结果如何，取决于美国医学协会能否带来足以证明采取这一额外步骤是合理的价值，以及是否有足够多的成员国有政治意愿让它尝试。

一项值得进行的实验

从很多方面来看，AMA 不仅仅是一项药物监管实验，更是发展中国家区域合作的一次实验——一次风险极高、资源匮乏、且各种激励机制都可能导致进一步分裂的实验。

非洲医学协会（AMA）正在尝试一项真正雄心勃勃的计划：在15亿人口、55个成员国、六种语言以及能力和政治意愿的巨大差异下进行监管协调。欧洲医学协会（EMA）即便拥有在高收入欧洲运作的优势，也花了数十年才发展到目前的规模。非洲既没有时间，也没有资金优势。这项工作将是技术性的、行政性的，而且往往枯燥乏味（除了那些最热衷于监管的专家之外）。但是，如果不实施像AMA这样的项目，那么最需要艾滋病治疗的地区将会晚五年才能获得必要的治疗。

恩莉·麦卡利斯是一位专注于加强非洲药品监管体系的研究员和顾问。她曾担任1Day Sooner的监管总监，并在英国卫生和社会保障部参与了新冠疫苗的推广工作。

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1. 在非洲采用替诺福韦之前，一线抗逆转录病毒疗法主要依赖于较老的核苷类逆转录酶抑制剂，并联合非核苷类逆转录酶抑制剂或蛋白酶抑制剂。常见的一线方案是司他夫定、拉米夫定，以及奈韦拉平或依非韦伦。 ↩︎
2. 研究表明，司他夫定和替诺福韦具有相当的抗病毒功效，包括Gallant 等人 (2004)和Kouamou 等人 (2022) 的研究。 ↩︎
3. 值得注意的是，仅靠注册并不能保证获得药物，因为替诺福韦的价格一直居高不下，直到吉利德公司在2006年推出自愿许可计划，才使得仿制药的生产成为可能，并大幅降低了成本。然而，如果更早注册，则会为加快许可谈判和仿制药上市创造法律前提。 ↩︎
4. 疫苗的审批流程略有不同。通常情况下，疫苗需要先获得世界卫生组织（WHO）的预认证，全球疫苗免疫联盟（Gavi）才会为其提供资金，联合国儿童基金会（UNICEF）才会采购。这意味着，WHO阶段的延误会产生连锁反应，阻碍疫苗的大规模获取。国家注册流程又增加了一层难度，撒哈拉以南非洲国家即使在获得WHO预认证后，平均也需要一到两年的时间才能完成疫苗注册。由于Gavi的资金决策与WHO预认证挂钩，因此WHO预认证的延误对疫苗获取的影响往往远大于任何单个国家的监管流程。例如，默克公司的轮状病毒疫苗RotaTeq于2006年获得美国食品药品监督管理局（FDA）和欧洲药品管理局（EMA）的批准，但直到2010年才获得WHO预认证，这意味着Gavi在疫苗获批前有四年的时间未能采购到该疫苗，而轮状病毒这种疾病在低收入国家会造成绝大多数患者死亡。 ↩︎
5. 由于这种动态，合作审查历来最常被拥有完善的监管机构的国家（例如拥有世界卫生组织认可的监管机构的国家）所采用。 ↩︎
6. 如果澳大利亚、加拿大、欧盟、日本、新加坡、瑞士或美国已经批准了某种药物，英国药品和保健产品监管局可以通过其国际认可程序更快地颁发本地授权。 ↩︎
7. 具有讽刺意味的是，这主要是由于资源有限——正是这种结构性缺陷促使各国将审查工作外包。 ↩︎
8. 类似的加强区域药品监管的努力也在全球南方其他地区进行。在拉丁美洲和加勒比地区，泛美药品监管协调网络（PANDRH）由泛美卫生组织主办，自1999年以来一直致力于促进监管协调和相互依存。2023年，拉丁美洲和加勒比药品及医疗器械监管局（AMLAC）成立。在东南亚，东盟内部也曾讨论过设立一个洲际机构。值得注意的是，PANDRH、AMLAC和现有的东盟监管网络都是较为松散的网络，其运作重点在于协调和监管相互依存，而非集中决策，因此它们并不像美国药品管理局（AMA）那样拥有源自其创始条约的法律效力。 ↩︎
9. 分别于2004 年和1998 年获得美国食品药品监督管理局 (FDA) 批准，并于 2015 年被世界卫生组织列为基本药物。 ↩︎
10. 这并非首次因公共卫生危机而促成非洲机构的建立。早在2014-2016年埃博拉疫情爆发之前，关于在非洲大陆建立公共卫生机构的提议就已流传多年。非洲领导人早在2013年就正式承认了这一需求，但当时并未表现出紧迫感。疫情的规模改变了这一切。非洲联盟对外部应对措施的依赖使得机构层面的缺口不容忽视，最终促成了非洲疾病控制和预防中心于2017年的成立。 ↩︎
11. 欧洲药品管理局（EMA）正是这样做的，但它也提供具有约束力的批准。非洲需要制定自己的方法。 ↩︎
12. 问问欧盟使用多种语言工作的困难之处。 ↩︎