أزمة الهند التي يمكن علاجها: لماذا يُحرم 7 ملايين مريض مدمن على المواد الأفيونية من الرعاية؟

تضم الهند أكبر عدد من متعاطي المواد الأفيونية في العالم.<sup ¹ ولكن من بين 7.7 مليون شخص في البلاد ممن تنطبق عليهم معايير اضطرابات تعاطي المواد الأفيونية، لا يتلقى سوى أقل من 2% منهم أي علاج قائم على الأدلة.

قد يتسلل إدمان المواد الأفيونية إلى حياة الناس دون أن يشعروا. فالكثير ممن يتعاطون هذه المواد لا يدركون إدمانهم إلا عند محاولتهم الإقلاع عنها، ثم يعانون من أعراض الانسحاب. في ميزورام، إحدى أكثر الولايات الهندية تضررًا، يُترجم مصطلح "المعاناة" حرفيًا في لغة الميزو إلى "المعاناة". بالنسبة لمتعاطي المواد الأفيونية، تُعدّ "المعاناة" وصفًا دقيقًا بقدر ما هي استعارة. تشمل أعراض الانسحاب من المواد الأفيونية تقلصات شديدة في البطن، وتعرقًا غزيرًا لا يتوقف، ورعشة تشبه التشنجات، وإسهالًا وقيئًا، وقشعريرة، وليالٍ طويلة بلا نوم. وقد تستمر بعض هذه الأعراض لأسابيع.

ربما ليس من المستغرب أن تتراوح معدلات الانتكاس بين متعاطي المواد الأفيونية بين 80% و90% في حال عدم تلقيهم علاجًا مستمرًا. عندها يؤجلون محاولة الإقلاع مجددًا، لأنهم ببساطة لا يرغبون في المخاطرة بتكرار الشعور بهذا القدر من الألم. ولكن بعد الانتكاس، يرتفع خطر الجرعة الزائدة المميتة بشكل ملحوظ. ورغم أن رغبة المتعاطي في تعاطي المواد قد تكون بنفس الشدة، إلا أن قدرة الجسم على تحملها قد انخفضت. ويتراوح معدل الوفيات السنوي بين متعاطي المواد الأفيونية لغير الأغراض الطبية عادةً بين 1% و3% .

لحسن الحظ، توفرت على مدى العقود الثلاثة والنصف الماضية خيارات علاجية ناجحة. يوصي العلاج ببدائل الأفيون (OAT) باستبدال المواد الأفيونية غير المشروعة بجرعات موصوفة من الميثادون أو البوبرينورفين. ترتبط هذه البدائل (المنشطات) بنفس مستقبلات الأفيون في الدماغ، مما يخفف من الرغبة الشديدة التي يشعر بها المتعاطون دون إحداث نفس الشعور بالنشوة. وهذا يسمح للمتعاطين بالابتعاد تدريجيًا عن الجوانب الخطيرة لتعاطي المخدرات دون المعاناة من أعراض الانسحاب. هذا العلاج فعال؛ إذ تُضاعف هذه الأدوية تقريبًا احتمالية استمرار المتعاطي في العلاج، وتقلل من خطر الوفاة بسبب جرعة زائدة من المخدرات بنحو 70% .

لذا، يبدو توسيع نطاق العلاج ببدائل الأفيون مكسبًا واضحًا. فالعلاج سهل التطبيق نسبيًا – إذ يُمكن إجراؤه في العيادات الخارجية – وهو زهيد التكلفة. في الهند، قد لا تتجاوز تكلفة الدواء نفسه 25 إلى 30 سنتًا أمريكيًا يوميًا . من الواضح أن التكلفة مُبررة؛ فالعلاج يُغطي تكلفته عدة مرات، لأن كل دولار يُستثمر يُحقق "عائدًا يتراوح بين 4 و7 دولارات في انخفاض الجرائم المتعلقة بالمخدرات، وتكاليف العدالة الجنائية، والسرقة. وعند إضافة الوفورات المتعلقة بالرعاية الصحية، يُمكن أن تتجاوز الوفورات الإجمالية تكاليف [العلاج ببدائل الأفيون] بنسبة 12 إلى 1 ² .

ومع ذلك، لا يزال استخدام العلاج ببدائل الأفيون محدودًا للغاية في الهند. إذ لا يحصل عليه سوى 2% ممن يمكنهم الاستفادة منه، بينما يُترك 98% المتبقون لمصيرهم. في المقابل، تتمكن دول أخرى منخفضة ومتوسطة الدخل من علاج نسبة أعلى بكثير من متعاطي الأفيون. ولو رفعت الهند نسبة تغطية العلاج ببدائل الأفيون إلى 25% فقط – وهي نسبة لا تزال أقل من دول مثل ماليزيا وفيتنام وإيران – لأمكنها تجنب ما ³ 5000 و7000 حالة وفاة سنويًا.

لماذا تفشل الهند في هذه القضية؟

ليس السبب أن صانعي السياسات يعتقدون أن العلاج ببدائل الأفيون غير فعال، بل لأن ثلاثة عقود من وضع السياسات جعلت وصف الدواء وصرفه والاستمرار عليه أمراً بالغ الصعوبة. ببساطة، لا تثق الهند بأطبائها أو مرضاها بما يكفي لتطبيق أفضل الممارسات الدولية.

تتبع حدود استخدام المواد الأفيونية في الهند

لا يُعدّ تعاطي المواد الأفيونية نادرًا في الهند، إذ يستخدمها نحو 2.1% من السكان، أي ما يقارب ثلاثة أضعاف المتوسط العالمي. وفي أي عام، يُقدم نحو ثلث هؤلاء، أي 7.7 مليون شخص ، على تعاطي المواد الأفيونية بشكل ضار. وتُعدّ نسبة إساءة استخدام المواد الأفيونية في الهند أعلى منها في جنوب أفريقيا أو ألمانيا . وفي كل عام، يموت ما لا يقل عن 77 ألف شخص لأسباب متعلقة بالمخدرات، وهو عدد ليس بالهين، إذ يُقارب عدد الهنود الذين يتوفون بسبب سرطان الثدي.

يشكل متعاطو المخدرات عن طريق الحقن أقلية بين متعاطي المواد الأفيونية في الهند، إذ لا تتجاوز نسبتهم 11% من إجمالي متعاطي هذه المواد.<sup ⁴ </sup> ويُعدّ الهيروين، الذي يُهرّب عبر الحدود من ميانمار، المخدر الأكثر استخدامًا في الهند عن طريق الحقن. وهذا يعني أن انتشار هذه الظاهرة يتركز جغرافيًا في ولايات شمال شرق الهند. وتقع ولايات ميزورام ومانيبور وناغالاند على طول طرق التهريب من ميانمار، مما يجعلها عرضة للخطر بشكل خاص. كما يُهرّب الهيروين أيضًا من أفغانستان إلى باكستان، ثم إلى أسواق ولاية البنجاب الهندية.

تتجاوز نسبة انتشار تعاطي المواد الأفيونية بين البالغين في ولايات ميزورام، وناغالاند، وأروناتشال براديش، وسيكيم، ومانيبور 10% . وتتراوح نسبة من تنطبق عليهم معايير التعاطي الإشكالي بين 4% و7% من السكان، أي ما يقارب عشرة أضعاف المعدل الوطني.

وفي هذه المناطق، تتجاوز عواقب تعاطي المخدرات الإدمان بكثير. إذ تصل نسبة انتشار فيروس نقص المناعة البشرية بين متعاطي المخدرات عن طريق الحقن إلى 32% في ميزورام و18% في تريبورا . كما تتجاوز نسبة انتشار التهاب الكبد الوبائي سي 60% في مواقع متعددة في هذه الولايات. إن تطبيق قواعد العلاج الصحيحة هنا من شأنه أن يساهم بشكل كبير في تخفيف العبء الوطني للأمراض المعدية.

مع ذلك، فإن غالبية المستخدمين يدخنون أو يتناولون الحبوب. شهدت الهند مؤخرًا نفس التوسع في إساءة استخدام الأدوية الذي شوهد في أماكن أخرى من العالم. تنتج الهند أدوية جنيسة أكثر من أي دولة أخرى، ويشمل ذلك مسكنات الألم الأفيونية مثل الترامادول والتابينتادول ، وهي رخيصة الثمن وسهلة الحصول عليها. تبيع الصيدليات هذه الأدوية بشكل روتيني دون وصفة طبية. في الواقع، غالبًا ما يكون مفهوم الأدوية التي لا تُصرف إلا بوصفة طبية مجرد اقتراح وليس قاعدة في العديد من الصيدليات الهندية. هذا يجعل الحصول عليها سهلًا ويزيد من احتمالية إساءة استخدامها. حوالي نصف متعاطي الأفيون في الهند يسيئون استخدامها الآن عن طريق الأدوية الموصوفة ، بدلًا من الهيروين.

تطبيق الحد من الأضرار بشكل صحيح

يرى كثيرون أن العلاج بمضادات الأفيون ليس علاجاً على الإطلاق، بل مجرد تزويد مدمني المخدرات بجرعتهم. ربما يكون هذا العلاج أقل ضرراً، لكنهم ما زالوا يتعاطون الأفيون. فهل من واجب الدولة حقاً تزويد المدمنين بنوع مختلف من المخدرات؟

لكن مجرد طرح هذا السؤال يُعدّ سوء فهم للعلاج. فمستخدمو العلاج ببدائل الأفيون لا يتعاطون المخدرات، ويتجنبون الآثار الضارة لتعاطي المخدرات. وقد أظهرت دراسة تحليلية شاملة أن العلاج ببدائل الأفيون يُقلل من معدل الوفيات لأي سبب بنحو الثلث إلى النصف. كما يُقلل من تعاطي المواد الأفيونية غير المشروعة، والنشاط الإجرامي، ومشاركة الإبر التي تُساهم في انتشار فيروس نقص المناعة البشرية. لهذا السبب يُعتبر العلاج ببدائل الأفيون المعيار الذهبي للعلاج في جميع أنحاء العالم.

على مدى شهور وسنوات، يُمكّن العلاج ببدائل الأفيون الأفراد من عيش حياة مستقرة، حيث يحافظون على وظائفهم، ويدخرون المال، ويعيدون بناء علاقاتهم مع أسرهم. يعالج هذا العلاج اضطراب تعاطي الأفيون كأي حالة مزمنة أخرى: فالهدف ليس التوقف عن تناول الأدوية، بل عيش حياة صحية وفعّالة.

في الدول الغنية، ترتفع نسبة التغطية. ففي فرنسا، يُعالج أكثر من 80% من متعاطي المواد الأفيونية المعرضين لمخاطر عالية. وعلى مستوى الاتحاد الأوروبي ككل، تلقى نحو 60% من متعاطي المواد الأفيونية المعرضين لمخاطر عالية العلاجَ ببدائل الأفيون في عام 2023.

لكن استخدام العلاج ببدائل الأفيون لا يقتصر على الدول الغنية فحسب، بل يُستخدم على نطاق واسع في الدول متوسطة الدخل. فعلى سبيل المثال، بدأت إيران تطبيق برنامجها الوطني للعلاج ببدائل الأفيون في منتصف العقد الأول من الألفية الثانية، في نفس الفترة تقريبًا التي بدأت فيها الهند بتوسيع نطاق برنامجها، وتقدم الآن هذا العلاج لـ 31% ممن يحتاجون إليه. ⁵ في فيتنام، فيصل برنامج العلاج إلى 25% من متعاطي الأفيون. وبالمقارنة، فإن نسبة التغطية في الهند متدنية للغاية، إذ لا يحصل على العلاج ببدائل الأفيون سوى أقل من 2% من المحتاجين إليه.

كيف بنت الهند النظام الخاطئ

لفهم سبب بقاء العديد من المرضى دون علاج، من المفيد فهم تاريخ العلاج ببدائل الأفيون في الهند. طُبّق هذا العلاج لأول مرة في الهند لمواجهة ارتفاع معدلات الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية بين متعاطي الأفيون عن طريق الحقن. ويزيد معدل انتشار فيروس نقص المناعة البشرية بين متعاطي المخدرات عن طريق الحقن بأكثر من ثلاثين ضعفًا عن المعدل الطبيعي.

يمكن أن يساعد العلاج ببدائل الأفيون في تقليل هذه الأرقام. فالمريض الذي يستقر على جرعة يومية من الدواء عن طريق الفم لا يشعر بنفس القدر من الرغبة الشديدة في حقن مواد أفيونية أخرى، ويتوقف تبادل الإبر الذي يؤدي إلى العدوى.

لذا، بدأ التوسع الوطني في العلاج ببدائل الأفيون في عامي 2007-2008 من خلال البرنامج الوطني لمكافحة الإيدز. وكان الهدف واضحًا: الحد من مشاركة الإبر وانتشار فيروس نقص المناعة البشرية بين متعاطي الأفيون عن طريق الحقن. في ذلك الوقت، كان هذا منطقيًا؛ إذ شكل متعاطو المخدرات عن طريق الحقن نسبة كبيرة ومتزايدة من حالات الإصابة الجديدة بفيروس نقص المناعة البشرية. كانت الهند بحاجة إلى خفض الإصابات الجديدة بفيروس نقص المناعة البشرية، وهذا يعني توفير العلاج ببدائل الأفيون لمتعاطي المخدرات عن طريق الحقن.

حتى هذا الأمر كان يمثل تحدياً سياسياً. فبما أن البوبرينورفين والميثادون من المواد الأفيونية بحد ذاتها، وصف النقاد الحكومة بأنها " تاجر مخدرات رسمي ". وفي بعض النواحي، بدت الحكومة متفقة مع هذا الرأي؛ إذ وصفت السياسة الوطنية لعام 2012 بشأن المخدرات والمؤثرات العقلية العلاج البديل بالأفيون بأنه علاج يتم فيه "تزويد متعاطي المخدرات عن طريق الحقن بالبوبرينورفين أو الميثادون وإقناعه بتعاطيهما عن طريق الفم بدلاً من حقن الهيروين أو غيره من المخدرات".

تعاملت الحكومة مع العلاج ببدائل الأفيون كما لو كان محطةً في طريق التعافي، بل محطةً مخجلةً بعض الشيء. وفرضت السياسة حداً أقصى لمدة عام إلى عامين على العلاج ببدائل الأفيون، مُصرّةً على تحويل المرضى إلى "برامج علاج الإدمان في أسرع وقت ممكن، ويفضل خلال عام واحد، ولكن ليس بعد عامين بأي حال من الأحوال".

لا يوجد أساس علمي لهذا الحد الزمني. يُغير إدمان المواد الأفيونية كيمياء الدماغ بطرق تستغرق سنوات عديدة للتعافي منها، وليس سنة أو سنتين فقط. وقد وجدت دراسة حديثة شملت 32 ألف جندي أمريكي سابق، تتبعت مدة علاجهم لمدة تصل إلى ست سنوات، أن معدل البقاء على قيد الحياة يتحسن مع كل سنة إضافية من العلاج، وأن الحد الأدنى الموصى به عادةً وهو ستة أشهر "غير كافٍ على الأرجح، بغض النظر عن خطر الوفاة الفردي للمريض".

كما ورد في إحدى الدراسات ، فإن السؤال ليس كيفية إيقاف الأدوية عن المرضى، بل لماذا نرغب في ذلك وهم بالفعل في حالة جيدة. ولهذا السبب، أوصت منظمة الصحة العالمية ، منذ عام ٢٠٠٩، بأنه "في معظم الحالات، سيكون العلاج ضروريًا على المدى الطويل أو حتى مدى الحياة"، وأن هذا "لا ينبغي اعتباره فشلًا، بل وسيلة فعالة من حيث التكلفة لإطالة العمر وتحسين جودة الحياة".

ومع ذلك، حتى عام 2022، نُشرت مقالات صحفية بعناوين مثل: "خطة البنجاب OOAT ⁶ تفشل، والمدمن يقعون في فخ حبوب العلاج!". وفي عام 2023، اشتكى وزير الصحة في البنجاب من أنه على الرغم من تحسين إمكانية الحصول على الأدوية، إلا أن عدد المرضى الذين "شُفوا" من اضطراب تعاطي المواد الأفيونية لم يكن كافيًا. لكن هذا فهم خاطئ تمامًا لاضطرابات تعاطي المواد الأفيونية. إنه أشبه بالمطالبة بعلاج لمرض السكري أو ارتفاع ضغط الدم. بالنسبة لاضطراب تعاطي المواد الأفيونية، الشفاء ممكن، ولكنه غير مرجح؛ فالعلاج المنتظم والمُدار يُجدي نفعًا مع جميع المرضى تقريبًا.

كان دمج العلاج ببدائل الأفيون ضمن برنامج مكافحة فيروس نقص المناعة البشرية، جزئيًا، وسيلةً للاستفادة من الشرعية المؤسسية والتمويل الدولي الذي يوفره علاج فيروس نقص المناعة البشرية. كان هذا خيارًا عمليًا؛ فقلما يعترض أحد على الحد من الإصابات بفيروس نقص المناعة البشرية. لكن كانت هناك مقايضات كبيرة. ولأن العلاج ببدائل الأفيون صُمم كأداة للوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية، فإن برنامج المنظمة الوطنية لمكافحة الإيدز (NACO) لا يسجل إلا المرضى الذين يتعاطون المخدرات عن طريق الحقن . لكن هذا يستثني ما يقرب من 90% ممن يمكنهم الاستفادة من العلاج ببدائل الأفيون. أما السبعة ملايين شخص الآخرون فهم يدخنون الهيروين أو يتعاطونه، أو يشربون مشروبات أفيونية، أو يتناولون حبوبًا – ولا يمكنهم الوصول إلى مراكز العلاج التابعة للمنظمة الوطنية لمكافحة الإيدز.

أين يلجأ متعاطو المواد الأفيونية الذين لا يتعاطونها عن طريق الحقن؟ تقدم مراكز علاج الإدمان الحكومية برامج قصيرة الأجل لإزالة السموم من الجسم: حيث يتم تثبيت حالة المرضى، ثم سحب المواد الأفيونية منهم تدريجيًا على مدى أيام أو أسابيع، ثم يتم تخريجهم. لكن معدلات الانتكاس بعد إزالة السموم من المواد الأفيونية تصل إلى 90% ، حيث ينتكس معظم المرضى في غضون أسابيع من التخريج. والسبب في ذلك هو أن إزالة السموم لا تُزيل سوى المادة المخدرة من الجسم، ولا تُصلح ما ألحقته أشهر أو سنوات من تعاطي المواد الأفيونية بالدماغ. فبعد فترة طويلة من التوقف عن تعاطي المواد الأفيونية، تستمر الرغبة الشديدة في التعاطي، ولا تعود القدرة على الشعور بالمتعة الطبيعية فورًا، ويظل الجسم حساسًا للتوتر.

والأسوأ من ذلك، أن المرضى معرضون لخطر كبير للجرعة الزائدة بعد التخلص من السموم. خلال هذه المرحلة، ينخفض تحمل الجسم للمواد الأفيونية بشكل حاد. وعندما ينتكس المرضى، وهو ما يحدث في أغلب الأحيان، يعودون إلى جرعات لم يعد بإمكان أجسامهم تحملها.

بدأت الهند مؤخرًا بإدراج متعاطي المواد الأفيونية غير الحقنية ضمن خطط علاجهم. وقد أُنشئت عيادات لعلاج الإدمان في المستشفيات الحكومية لتوفير العلاج البديل للأفيون لأي شخص يعاني من اضطراب تعاطي الأفيون، وليس فقط من يتعاطونه عن طريق الحقن. ولكن بحلول عام ٢٠١٩، لم يكن هناك سوى ٢٧ عيادة من هذا النوع في جميع أنحاء البلاد. ومن الواضح أن هذا العدد لا يكفي لخدمة ٧ ملايين مريض.

تُعدّ البنجاب المنطقة الوحيدة في الهند التي تم فيها تطبيق هذا النهج على نطاق واسع. وتستقبل الآن ⁷ عيادات خارجية تديرها الحكومة أي مريض يعاني من إدمان المواد الأفيونية بغض النظر عن طريقة تعاطيه لها.

صنع السياسات القائم على الأدلة

ثمة مشكلة أخرى بالغة الأهمية، وهي أن صانعي السياسات في الهند لم يدركوا حجم الأزمة. فقد قدّرت دراسة مسحية أجرتها الحكومة بين عامي 2020 و2022 وجود نحو 289 ألف متعاطٍ للمخدرات عن طريق الحقن في الهند. إلا أن دراسة "حجم تعاطي المخدرات في الهند "، التي أجراها المعهد الهندي للعلوم الطبية (AIIMS) ووزارة العدل الاجتماعية والتمكين عام 2018، رفعت العدد إلى نحو 850 ألفًا. ومن المرجح أن يكون الرقم الأخير أكثر دقة، إذ صُمم لرصد الفئات السكانية غير الظاهرة بعيدًا عن بؤر التعاطي الواضحة.

تستخدم جهات حكومية هندية مختلفة كلا الرقمين؛ فقد اعتمد مكتب مكافحة المخدرات الرقم الأعلى، بينما تستخدم المنظمة الوطنية لمكافحة الإيدز، التي تدير برامج العلاج ببدائل الأفيون، الرقم الأدنى. إن التخطيط وفقًا للرقم الأدنى سيترك نصف مليون متعاطٍ للمخدرات عن طريق الحقن دون رعاية، ولن يترك بالتأكيد أي مجال للوصول إلى أنواع أخرى من متعاطي الأفيون.

حتى لو اقتصر عدد متعاطي المواد الأفيونية في الهند على 289 ألف شخص، فإنها ببساطة تفتقر إلى العيادات اللازمة. ففي العقد الذي سبق عام 2023، انتقلت البلاد من تغطية شبه معدومة للعلاج ببدائل الأفيون على المستوى الوطني إلى 393 مركزًا . وقد أضافت ولاية البنجاب 529 عيادة أخرى. ولكن ما يقارب ألف عيادة لا تكفي لتغطية 7 ملايين شخص في 28 ولاية.

الوضع بالنسبة للنساء قاتم بشكل خاص. فالنساء اللواتي يتلقين العلاج في مراكز مخصصة للنساء فقط يُظهرن معدلات أقل في تعاطي المخدرات والنشاط الإجرامي مقارنة بالنساء في البرامج المختلطة، ولكن لا يوجد سوى أربعة مراكز لعلاج الإدمان على المخدرات مخصصة للنساء فقط في جميع أنحاء البلاد.

توجد حلول عملية لنقص مرافق العلاج. فلو تمكنت مراكز الرعاية الصحية المجتمعية وأطباء الرعاية الأولية من وصف وصرف العلاج ببدائل الأفيون، لارتفع عدد نقاط الوصول بشكل كبير دون الحاجة إلى إنشاء مراكز جديدة. وبحلول عام ٢٠٢٣، كان لدى الهند أكثر من ٣٠ ألف مركز رعاية صحية أولية ونحو ١٧٠ ألف مركز فرعي . حتى لو قدّم جزء صغير منها العلاج ببدائل الأفيون ⁸ سيرتفع مستوى التغطية بشكل جذري.

ما وراء العيادات الحكومية

في بلد بحجم الهند، من المرجح ألا تكفي العيادات الحكومية. ويمكن لمقدمي الخدمات من القطاع الخاص أن يساهموا في سد هذه الفجوة. وهذا أمر شائع نسبياً في الدول التي توفر العلاج ببدائل الأفيون؛ فإيران، على سبيل المثال، لديها أكثر من 7000 عيادة خارجية خاصة تقدم هذا العلاج.

من حيث المبدأ، يمكن للأطباء النفسيين الهنود أن يحذوا حذو إيران. توجد في الهند مراكز خاصة لعلاج الإدمان، ويُسمح للأطباء النفسيين في القطاع الخاص قانونًا بوصف البوبرينورفين. عمليًا، لا تُقدم سوى قلة قليلة من هذه المراكز العلاج البديل للأفيون، لأن الأطباء النفسيين في القطاع الخاص لا يرغبون ببساطة في تحمل المخاطرة.

يُعدّ وصف البوبرينورفين منطقة رمادية تنظيمية، إذ تتضارب التوجيهات بشأنه. يخضع البوبرينورفين للتنظيم في آنٍ واحد بموجب أربعة قوانين مختلفة: قانون المخدرات والمؤثرات العقلية لعام ١٩٨٥، وقانون الأدوية ومستحضرات التجميل لعام ١٩٤٠، وقانون الرعاية الصحية العقلية لعام ٢٠١٧، بالإضافة إلى شروط موافقة منفصلة صادرة عن هيئة الرقابة العامة للأدوية في الهند، ولا يتفق أيٌّ منها على الجهة المخوّلة بتخزين الدواء أو صرفه أو وصفه. في الماضي، أُلقي القبض على أطباء نفسيين بتهمة وصف البوبرينورفين دون الحصول على التراخيص اللازمة.

لنأخذ مثال البنجاب (مجددًا). فبينما حققت نجاحًا في توسيع نطاق العيادات الحكومية، لم يكن توسع العيادات الخاصة بنفس القدر من النجاح. في عام ٢٠١٩، أصدر المراقب العام للأدوية في الهند توجيهًا يسمح للأطباء النفسيين في القطاع الخاص بصرف البوبرينورفين من عياداتهم. ولكن قبل أن تدخل القواعد حيز التنفيذ، أوقفت محكمة البنجاب وهاريانا العليا هذا التغيير . وفي عام ٢٠٢٠، عدّل مجلس وزراء الولاية قواعده للسماح للعيادات الخاصة بالصرف على أي حال، ولكن بحلول عام ٢٠٢١، تم إلغاء هذا البند. وبعد أربع سنوات، في يونيو ٢٠٢٥، أعلن وزير الصحة في البنجاب، مستشهدًا بالنقص في النظام العام، أنه سيُسمح للأطباء النفسيين في القطاع الخاص بالصرف في أقسام العيادات الخارجية. ولكن في غضون أسابيع، عاد قرار الإيقاف الصادر عام ٢٠١٩ ليُشكّل عائقًا قانونيًا، وشكّلت وزارة الصحة لجنةً للبتّ في كيفية إلغائه. في أكتوبر/تشرين الأول 2025 ، أصدر مجلس وزراء الولاية قواعد جديدة تسمح صراحةً للأطباء النفسيين بتقديم العلاج بالأدوية الخارجية دون الحاجة إلى إدارة برنامج إعادة تأهيل داخلي كامل، ولكن في غضون أسابيع، قُدِّم التماسٌ للمصلحة العامة للطعن في هذه القواعد. جادل مقدم الالتماس بأن فئة العلاج الخارجي فقط تتعارض مع قانون الرعاية الصحية النفسية، وأنها ستشجع على صرف الأدوية بشكل غير منظم وتحويلها عن مسارها الصحيح. وحتى وقت كتابة هذا التقرير، كانت القضية معروضة أمام المحكمة العليا في البنجاب وهاريانا.

ليس من المستغرب أن يؤدي هذا التذبذب في المواقف إلى عزوف الأطباء في القطاع الخاص تمامًا عن العلاج ببدائل الأفيون. لم يُنشر أي إحصاء رسمي للمرافق الخاصة، لكن يبدو أن عددها ضئيل للغاية. في الهند، قد يكون وصف العلاج ببدائل الأفيون أصعب من وصف الأفيون نفسه.

جرعة تسبب المعاناة

حتى لو تمكن المريض من الوصول إلى إحدى العيادات الحكومية القليلة، فإن النظام الحالي يجعل من الصعب عليه الاستمرار في العلاج. ففي البداية، تُعطي العيادات جرعات أقل بكثير من اللازم للمرضى.

استخدمت الهند في تجاربها المبكرة على البوبرينورفين في التسعينيات جرعات منخفضة للغاية تتراوح بين 1.2 و2 ملغ يوميًا ، ويعود ذلك جزئيًا إلى أن الأقراص المتوفرة آنذاك كانت بتركيز 0.2 ملغ فقط. بعد توفر جرعات أكبر في العقد الأول من الألفية الثانية، قارنت دراسة محلية صغيرة النطاق في الهند فعالية جرعتي 2 ملغ و4 ملغ. لم تُظهر الدراسة أي فرق في الفعالية، على الأرجح لأن عدد المرضى المشاركين فيها كان 23 مريضًا فقط. لذا، تمسك صانعو السياسات في الهند بالجرعة الأقل تكلفة.

لسوء الحظ، كانت الدراسات المبكرة مضللة. توصي منظمة الصحة العالمية الآن بجرعة تتراوح بين 8 و24 ملغ يوميًا كعلاج مداومة بالبوبرينورفين. عند الجرعات المنخفضة، يكون المرضى أكثر عرضة لمعاناة أعراض الانسحاب والرغبة الشديدة في تعاطي المخدرات. ونظرًا لاستمرار معاناة المرضى من الآثار الجانبية السلبية للتوقف عن تعاطي المخدرات، فإنهم أكثر عرضة للتوقف عن العلاج. وقد وجدت دراسة تحليلية شاملة أن المرضى الذين يتناولون 16 ملغ أو أكثر استمروا في العلاج لفترة أطول، وكانت نتائج اختباراتهم سلبية بشكل متكرر أكثر من أولئك الذين يتناولون جرعات أقل.

قامت الهند منذ ذلك الحين بتحديث إرشاداتها بشكل طفيف، لكنها لا تزال أدنى بكثير من المعايير الدولية. إذ كان أكثر من ثلاثة أرباع المرضى في مراكز العلاج الحكومية يتلقون أقل من 8 ملغ يوميًا، ونتيجة لذلك، انقطع حوالي 38% منهم عن العلاج في غضون ستة أشهر. ولم تُجرَ أي محاولة لمعرفة ما إذا كان رفع الجرعة سيُسهم في خفض هذا المعدل المتدني للاستمرار في العلاج.

لن يتطلب رفع الجرعة المُعطاة في العيادات إلى معيار منظمة الصحة العالمية تغييرات كبيرة. وبما أن تحديد الجرعات يتم مركزيًا في عدد محدود نسبيًا من العيادات، فسيكون من السهل نسبيًا إلزام هذه العيادات الحكومية بتوفير 16 ملغ على الأقل من البوبرينورفين يوميًا بالتشاور مع المريض. ونظرًا لانخفاض سعر البوبرينورفين، فلن يُشكل ذلك عبئًا كبيرًا على ميزانيات الحكومات.

معوقات الاستمرار في العلاج

لكن لنفترض أن المريض يستطيع الوصول إلى العيادة وتحمل الرغبة الشديدة المستمرة. مع ذلك، لا تزال عيادات الهند تجعل الاستمرار في العلاج صعباً. بل إنها تضع المرضى أمام سلسلة لا تنتهي من العقبات.

عندما يبدأ المريض العلاج ببدائل الأفيون، يتطلب نموذج الموافقة توقيع أحد أفراد الأسرة أو شاهد، ويجب على المرضى الموافقة على اصطحاب أفراد أسرهم معهم في زيارات المتابعة. في العديد من المراكز، يعني هذا أنه لا يمكن للمريض بدء العلاج دون الإفصاح أولاً عن إدمانه لأحد أقاربه. ونظرًا للوصمة الاجتماعية الشديدة المرتبطة بإدمان المواد الأفيونية، فإن هذا ليس طلبًا بسيطًا.

لا تنتهي مسؤولية الأسرة عند التسجيل. ففي عطلات نهاية الأسبوع، عندما تكون العيادات مغلقة، يجب على أحد أفراد الأسرة استلام جرعات المريض والإشراف عليه في المنزل. لا يجوز للمريض تناول الدواء دون إشراف. والسبب في ذلك هو أن الأسر تدعم التعافي، وأن إشراكها مبكرًا يُسهم في بناء نظام داعم للمريض. ولكن ليس لدى الجميع فرد من الأسرة مستعد لذلك، خاصةً إذا كان المريض قد عانى من إدمان المواد الأفيونية الذي أثر سلبًا على علاقاته الأسرية.

لا تنتهي الصعوبات اللوجستية عند هذا الحد. ففي الهند، يتطلب العلاج ببدائل الأفيون حضورًا يوميًا إلى العيادة. يُعطى الدواء على شكل أقراص صغيرة، غالبًا ما تُسحق وتُوضع تحت اللسان. ويراقب الطاقم الطبي ذوبانها حتى لا يتمكن المريض من وضعها في جيبه وحملها معه. لكن معظم العيادات لا تفتح أبوابها إلا من التاسعة صباحًا حتى الرابعة مساءً. وعند احتساب وقت الذهاب والإياب من العيادة، قد يستغرق العلاج ساعات يوميًا، ويجب أن تكون معظم هذه الساعات خلال ساعات العمل. في بلد يعمل فيه العديد من العمال في وظائف غير رسمية دون القدرة حتى على مناقشة أخذ إجازة، قد يبدو التوقف عن العلاج أسهل من محاولة إدارة الجوانب اللوجستية.

تزيد الهجرة الموسمية من صعوبة التغلب على هذه القيود. في الهند، تشير التقديرات إلى أن ما بين 2% و6.8% من السكان يهاجرون موسمياً. ولكن عندما تتطلب العيادات حضوراً شخصياً متكرراً، يصبح استمرار العلاج ببدائل الأفيون أمراً صعباً. في سلسلة من المقابلات مع شباب يتعاطون المخدرات عن طريق الحقن في ولاية ميزورام شمال شرق البلاد، وصف أحد المرضى المشكلة قائلاً:

"ذهبنا إلى قرية زوجتي. توقعنا أن تدوم إقامتنا أسبوعًا أو أسبوعًا ونيفًا. لكنهم لم يتمكنوا من إعطائنا الكثير من أقراص الشوفان. ربما كانت جرعة تكفي ليومين أو ثلاثة أيام فقط؛ هذا ما أعطونا إياه. خلال تلك الفترة، إذا لم أتناولها، كنت سأظل أعاني."

لذا، يتكيف الناس. فعند السفر، يستعيرون جرعات من آخرين في العيادة، ثم يهربون حصتهم اليومية بعد عودتهم لسداد القرض. في البنجاب، وثّق الباحثون نظام المقايضة هذا بين سائقي الشاحنات الذين قد تستغرق رحلاتهم شهرًا. على الأرجح، يستهلك معظم البوبرينورفين " المُحوّل " أشخاصٌ يخضعون للعلاج بالفعل، وليس متعاطين جددًا يسعون وراء النشوة.

في العديد من البلدان، أصبح العلاج المنزلي ببدائل الأفيون أكثر شيوعًا بفضل تبني تحسين تكنولوجي هام. فبدلًا من استخدام البوبرينورفين وحده، يُستخدم البوبرينورفين مع النالوكسون. في هذه التركيبة ، يُدمج جزيء شبيه بالأفيون، وهو البوبرينورفين، مع مضاده، النالوكسون. عند ابتلاع القرص، يكون امتصاص النالوكسون ضعيفًا، وبالتالي يكون تأثيره ضئيلًا أو معدومًا، بينما يعمل البوبرينورفين كما هو متوقع. ولكن إذا قام شخص ما بإذابة القرص وحقنه للحصول على النشوة، فإن النالوكسون يحجب مستقبلات الأفيون ويُسبب أعراض الانسحاب. هذا يعني أنه آمن للاستخدام المنزلي، إذ لا يستطيع المريض الحصول على النشوة منه حتى لو حاول.

يُحقق هذا المزيج نتائج جيدة في أماكن أخرى. في الولايات المتحدة، يُوصف البوبرينورفين كأي دواء آخر من أدوية الجدول الثالث ، حيث يتلقى المرضى جرعة تكفي لمدة شهر كحد أقصى. وكلما طالت مدة العلاج، تحسنت النتائج. ونعلم أن المنتج المركب – البوبرينورفين ممزوجًا بالنالوكسون – فعالٌ تمامًا كالبوبرينورفين وحده ، في كبح أعراض الانسحاب والرغبة الشديدة في تعاطي المخدرات.

رغم وجود مخاوف من أن يكون تأثير النالوكسون قصير الأمد لدرجة لا تسمح بمنع إساءة استخدامه بجميع أشكالها، إلا أن هناك أدلة ملموسة على فعالية تصميمه لردع الإساءة. فقد أفاد المرضى الذين وُصف لهم مزيج البوبرينورفين والنالوكسون باستمرار أنهم يحقنونه لأغراض إساءة الاستخدام بوتيرة أقل من أولئك الذين يتناولون البوبرينورفين وحده. وبلغت معدلات الحقن الأسبوعية في أستراليا نصف معدلات حقن البوبرينورفين وحده تقريبًا، بينما بلغت معدلات الحقن اليومية بين المشاركين في برامج تبادل الإبر في فنلندا خُمس المعدلات تقريبًا، وتُظهر بيانات المراقبة في الولايات المتحدة فجوة مماثلة.

هذا المزيج موجود بالفعل في الهند. تم طرح مزيج البوبرينورفين والنالوكسون في البلاد في الفترة ما بين عامي 2004 و2005. ولا يزال من غير الواضح سبب عدم اعتماده كدواء قياسي يُعطى في المنزل. ⁹

لكن خلال جائحة كوفيد-19، جربت الهند جرعات أطول. سمحت الهيئة الوطنية لمكافحة الإيدز (NACO) لأول مرة بصرف البوبرينورفين للاستخدام المنزلي، حيث وزعت المراكز كميات تكفي لمدة سبعة أيام على الأقل، ووصلت إلى أربعة أسابيع في بعض المراكز المتخصصة. قارنت دراسة أترابية استرجاعية في أحد المراكز المتخصصة بشمال الهند بين المرضى الذين تلقوا جرعات تكفي لمدة أسبوع إلى أسبوعين قبل الجائحة ومجموعة أخرى تلقت جرعات تصل إلى أربعة أسابيع خلالها. وقد استمرت المجموعة التي تلقت الجرعات الأطول في العلاج لفترة أطول.

لكن حتى العلاج المركب ليس سوى نسخة محسّنة من نفس الحبة اليومية. لقد تطور العلم بشكل ملحوظ. ففي أبريل 2026، أضافت منظمة الصحة العالمية حقن البوبرينورفين طويلة المفعول إلى إرشاداتها العلاجية، مُقرّةً بأن الحقنة الشهرية تُغني عن زيارات العيادة اليومية التي تُؤدي إلى انقطاع المرضى عن العلاج، وتُزيل خطر إساءة استخدام الدواء الذي يُبرر التوصيات اليومية بصرفه. وهناك خيارات أفضل في الأفق: إذ يُمكن أن تُوفر الغرسات تحت الجلد ستة أشهر من العلاج المُنتظم بإجراء واحد، وتشير الأبحاث الأولية على مُحفزات مستقبلات GLP-1 ¹⁰ سيماغلوتيد إلى أنها قد تُقلل من الرغبة الشديدة في تناول المواد الأفيونية. تُجرى التجارب حاليًا في الولايات المتحدة، لكن لا توجد تجارب مماثلة في الهند. يجب على الهند أن تتجاوز علم التسعينيات وأن تجد أفضل السُبل لعلاج شريحة كبيرة من سكانها المُدمنين على المواد الأفيونية.

حل المشكلة

لا يكمن الخلل في نقص الأدوية أو الأموال اللازمة لعلاج إدمان المواد الأفيونية في الهند، بل في أن نظام علاج الإدمان فيها بُني على انعدام ثقة عميق بالعاملين فيه. يُعامل المرضى كمدمنين بلا إرادة للتعافي، لا كأشخاص يعانون من اعتماد جسدي. كل خيار في النظام يؤكد أن تقليل خطر إساءة الاستخدام أهم من أي معاناة قد يتكبدها المرضى خلال رحلة العلاج.

يمكن التراجع عن معظم هذه الخيارات، ومعظمها بتكلفة زهيدة. بإمكان الهند وضع خطط لجميع المدمنين على المواد الأفيونية، وليس فقط من تعتبرهم الحكومة مقبولين للاحتساب؛ ورفع جرعات العيادات الحكومية لتتوافق مع توصيات منظمة الصحة العالمية؛ وجعل البوبرينورفين-نالوكسون الدواء الافتراضي الذي يُصرف عند الحاجة؛ والسماح لمراكز الرعاية الصحية الأولية والعيادات الخاصة بوصف الأدوية وصرفها دون تعريض نفسها للمساءلة القانونية.

لا يتطلب أي من هذه الأمور ابتكاراً. فالأدلة العلمية متوفرة منذ عقود، وقد تم تطبيق النموذج الدولي بنجاح في العديد من البلدان الأخرى، والهند في وضع جيد لتطبيق نظام أفضل. لا ينبغي للمرضى الهنود أن يعانوا بعد الآن.

أكشاي نارايانان باحث ومستشار في مجال الصحة العامة، يعمل على علاج الشباب الذين يعانون من اضطرابات تعاطي المواد الأفيونية في الهند، وعلى الوقاية من العنف في المدارس في البلدان ذات الدخل المنخفض والمتوسط. وقد سبق له أن قاد برامج حماية الطفل في منظمة "حراس الأحلام"، ويكتب عن كيفية تأثير الشباب في العالم وكيف يؤثر العالم في حياتهم.

إذا كانت لديكم تعليقات على هذه المقالة، أو ترغبون في المشاركة في النقاش، يرجى إرسالها عبر البريد الإلكتروني إلى letters@indevelopmentmag.com. سيتم نشر الردود في قسم الرسائل.

1. بحسب الحسابات الواردة في أرقام الانتشار من تقرير المخدرات العالمي لعام 2025. تشير بعض المصادر إلى أن الولايات المتحدة لديها عدد أكبر قليلاً من الأشخاص الذين يعانون من اضطراب تعاطي المواد الأفيونية؛ ونظرًا لصعوبة إجراء مسح لهذه الفئة السكانية، فهناك بعض التباين بين المصادر. ↩︎
2. هذا التقدير لفعالية التكلفة مأخوذ من الولايات المتحدة؛ ولا يوجد تقدير مماثل في سياق جنوب آسيا، على الرغم من مرور ما يقرب من عقدين من تقديم العلاج ببدائل الأفيون في الهند. ↩︎
3. أفاد المكتب الوطني لسجلات الجرائم في الهند عن حوالي 3000 حالة وفاة مرتبطة بالمخدرات بين عامي 2019 و2023، إلا أن هذا الرقم يُعتبر على نطاق واسع أقل بكثير من العدد الحقيقي. وكما أشار سينغ وراو (2012)، تُسجل وفيات الجرعات الزائدة من المواد الأفيونية في الهند بشكل روتيني على أنها "سبب غير معروف" أو نتيجة التعرض للبرد أو الحر، لا سيما بين المشردين. كما أن هذا الرقم لا يشمل سوى حالات الجرعات الزائدة "العرضية" من المواد الأفيونية، ويستثني العدد الأكبر بكثير من الوفيات الناجمة عن انتقال فيروس نقص المناعة البشرية والتهاب الكبد الوبائي سي عبر الإبر المشتركة، والعدوى المرتبطة بالحقن، والأمراض النفسية المصاحبة. ومن المؤكد أن العدد الحقيقي الذي يُبنى عليه أي توسيع لنطاق العلاج أعلى بكثير من العدد الرسمي.
   
   إن زيادة نسبة العلاج ببدائل الأفيون من 2% إلى 25% ستؤدي إلى إدخال ما يقارب 1.77 مليون هندي إضافي إلى العلاج. ومن بين هؤلاء، سيبلغ معدل الوفيات السنوي الأساسي حوالي 18,000 إلى 27,000 حالة. وبتطبيق خفض سوردو بنسبة 55% في معدل الوفيات الإجمالي على نسبة المرضى الذين يستمرون فعلياً في العلاج (بافتراض النصف، نظراً لمعدلات الاستمرار المتحفظة)، ينتج عن ذلك إنقاذ ما يقارب 4,900 إلى 7,300 حياة سنوياً من خفض معدل الوفيات وحده. ↩︎
4. يقوم بعض متعاطي الهيروين بالحقن، على الرغم من أن تدخين الهيروين أكثر شيوعاً في الهند. ↩︎
5. حتى ديسمبر 2022، بلغ عدد متعاطي المخدرات المسجلين في فيتنام 235,314 شخصًا، منهم 84.7% يتعاطون المواد الأفيونية. ويخضع 52,000 شخص للعلاج، أي ما يقارب 25% من إجمالي المتعاطين. ↩︎
6. العلاج الخارجي بمساعدة المواد الأفيونية. ↩︎
7. يوجد الآن 529 عيادة من هذا النوع في البنجاب. ↩︎
8. في الواقع، هذه هي الطريقة التي تعمل بها ولاية البنجاب على توسيع نطاق الوصول إلى العلاج البديل بالأفيون لمعالجة أزمة المواد الأفيونية المتفاقمة. ↩︎
9. ربما يعود ذلك إلى أن إرشادات الهيئة الوطنية لمكافحة الإيدز (NACO) لا تشير إلا إلى البوبرينورفين النقي. ونظرًا للغموض القانوني، فليس من المنطقي أن يصرّ الأطباء على وصف دواء غير مشمول صراحةً باللوائح. ↩︎
10. الببتيد الشبيه بالجلوكاجون-1 ↩︎