Кризис в Индии, поддающийся лечению: почему 7 миллионов пациентов, принимающих опиоиды, остаются без медицинской помощи.

В Индии больше людей, злоупотребляющих опиоидами, чем в любой другой стране мира.^¹ Однако из 7,7 миллионов человек в стране, соответствующих критериям расстройства, связанного с употреблением опиоидов, менее 2% получают какое-либо лечение, основанное на доказательной медицине.

Опиоидная зависимость может подкрасться незаметно. Многие, кто употребляет опиоиды, не осознают свою зависимость, пока не попытаются бросить, после чего испытывают синдром отмены. В Мизораме, одном из наиболее пострадавших от опиоидов штатов Индии, буквальный перевод симптомов опиоидной абстиненции на языке мизо — «страдать». Для потребителей опиоидов «страдать» — это скорее описание, чем метафора. Отказ от опиоидов сопровождается сильными спазмами в животе, непрекращающейся потливостью, тремором, похожим на судороги, диареей и рвотой, ознобом и множеством бессонных ночей. Некоторые из этих симптомов могут длиться неделями.

Возможно, неудивительно, что без длительного лечения частота рецидивов среди людей, употребляющих опиоиды, составляет от 80% до 90%. Затем они откладывают попытки бросить снова, потому что просто не хотят рисковать испытать такую же сильную боль во второй раз. Но после рецидива риск смертельной передозировки особенно высок. Хотя тяга к наркотикам может быть такой же сильной, толерантность организма к ним снижается. Ежегодная смертность среди людей, употребляющих опиоиды не по медицинским показаниям, обычно составляет от 1% до 3% .

К счастью, за последние три с половиной десятилетия появились эффективные варианты лечения. Опиоидная заместительная терапия (ОЗТ) рекомендует заменить нелегальные опиоиды назначенными дозами метадона или бупренорфина. Эти опиоидные заменители (агонисты) связываются с теми же рецепторами в головном мозге, поэтому они ослабляют тягу, которую испытывают пользователи, не вызывая при этом того же «эйфорического» эффекта. Это позволяет пользователям перейти от опасных аспектов употребления наркотиков без синдрома отмены. Это лечение работает; эти препараты примерно вдвое увеличивают вероятность продолжения лечения и снижают риск смерти от передозировки наркотиков примерно на 70% .

Таким образом, расширение масштабов применения заместительной опиоидной терапии представляется очевидным преимуществом. Терапия относительно проста в применении — её можно проводить амбулаторно — и очень дешева. В Индии само лекарство может стоить всего 25–30 центов США в день . Затраты явно оправданы; лечение окупается многократно, поскольку каждый вложенный доллар приносит «от 4 до 7 долларов прибыли за счет снижения уровня преступности, связанной с наркотиками, расходов на уголовное правосудие и краж. С учетом экономии на здравоохранении общая экономия может превышать затраты [на заместительную опиоидную терапию] в соотношении 12 к 1 » ²

И все же в Индии заместительная опиоидная терапия по-прежнему крайне мало используется. Доступ к ней получают лишь 2% тех, кто мог бы извлечь из нее пользу, в то время как остальные 98% вынуждены справляться с проблемой самостоятельно. В других странах с низким и средним уровнем дохода удается лечить значительно больший процент людей, употребляющих опиоиды. Если бы Индия увеличила охват заместительной опиоидной терапией хотя бы до 25% — что все еще ниже показателей таких стран, как Малайзия , Вьетнам и Иран , — это позволило бы предотвратить от 5000 до 7000 смертей в ³ .

Почему Индия терпит неудачу в этом вопросе?

Дело не в том, что политики считают, что пероральная заместительная терапия неэффективна. Причина в том, что за три десятилетия разработки политики стало чрезвычайно сложно назначать это лекарство, выдавать его и следить за его приемом. Индия просто недостаточно доверяет своим врачам и пациентам, чтобы внедрять передовые международные практики.

Определение границ употребления опиоидов в Индии

Употребление опиоидов в Индии не является редкостью. Около 2,1% населения Индии употребляют опиоиды, что примерно в три раза превышает среднемировой показатель. В любой год около трети из них — или 7,7 миллиона человек — будут злоупотреблять опиоидами. В процентном отношении к населению злоупотребление опиоидами в Индии встречается чаще, чем в Южной Африке или Германии . И каждый год от причин, связанных с наркотиками, умирает не менее 77 000 человек. Это тоже немалое число; оно сопоставимо с числом индийцев, умирающих от рака груди.

Употребляющие инъекционные наркотики составляют меньшинство среди индийских потребителей опиоидов, на их долю приходится всего около 11% от общего ⁴ людей, злоупотребляющих опиоидами.⁴ Большая часть употребления инъекционных наркотиков в Индии приходится на героин, который контрабандой переправляется через границы из Мьянмы. Это означает, что эпидемия географически сконцентрирована в северо-восточных штатах Индии. Мизорам, Манипур и Нагаланд расположены вдоль маршрутов контрабанды из Мьянмы, что делает их особенно уязвимыми. Героин также переправляется из Афганистана в Пакистан, а затем на уличные рынки индийского штата Пенджаб.

В штатах Мизорам, Нагаланд, Аруначал-Прадеш, Сикким и Манипур распространенность употребления опиоидов превышает 10% взрослого населения. От 4% до 7% населения соответствуют критериям проблемного употребления; это примерно в 10 раз выше, чем в среднем по стране.

В этих местах последствия употребления наркотиков выходят далеко за рамки зависимости. Распространенность ВИЧ среди людей, употребляющих инъекционные наркотики, достигает 32% в Мизораме и 18% в Трипуре . Распространенность гепатита С превышает 60% в нескольких регионах этих штатов. Правильное регулирование лечения в этих регионах может помочь справиться с непропорционально большой долей общенационального бремени инфекционных заболеваний.

Однако большинство потребителей курят или принимают таблетки. В последнее время в Индии наблюдается такое же расширение злоупотребления лекарственными препаратами, как и в других странах мира. Индия производит больше дженериков , чем любая другая страна, включая опиоидные обезболивающие, такие как трамадол и тапентадол , которые дешевы и легкодоступны. Аптеки обычно продают такие препараты без рецепта. Действительно, концепция отпуска лекарств только по рецепту часто является скорее рекомендацией, чем правилом во многих индийских аптеках. Это облегчает доступ и повышает вероятность злоупотребления. Около половины индийских потребителей опиоидов сейчас злоупотребляют ими с помощью рецептурных препаратов , а не героина.

Правильный подход к снижению вреда

Многим терапия с применением опиоидных агонистов кажется вовсе не лечением. Похоже, это просто предоставление наркозависимым необходимой дозы. Возможно, это менее вредный способ приема опиоидов, но они все равно их принимают. Действительно ли задача государства – предоставлять наркозависимым другой тип наркотиков?

Но даже задавать этот вопрос — значит неправильно понимать суть лечения. Принимающие опиоидную заместительную терапию не испытывают эйфории и избегают вредных последствий употребления наркотиков. Крупный метаанализ показал, что опиоидная заместительная терапия снижает общую смертность примерно на треть-половину. Она также снижает незаконное употребление опиоидов, преступность и использование общих игл , распространяющих ВИЧ. Именно поэтому опиоидная заместительная терапия является золотым стандартом лечения во всем мире.

В течение нескольких месяцев и лет заместительная опиоидная терапия позволяет людям вести стабильную жизнь, работать, копить деньги и восстанавливать отношения с семьями. Заместительная опиоидная терапия лечит расстройство, связанное с употреблением опиоидов, как любое другое хроническое заболевание: цель состоит не в том, чтобы отказаться от лекарств, а в том, чтобы вести функциональную, здоровую жизнь.

В богатых странах охват лечением высок. Во Франции более 80% потребителей опиоидов, относящихся к группе высокого риска, получают медикаментозную заместительную терапию. В целом по ЕС в 2023 году около 60% потребителей опиоидов, относящихся к группе высокого риска, получали заместительную опиоидную терапию.

Однако заместительная опиоидная терапия (ЗОТ) используется не только в богатых странах; она также широко применяется в странах со средним уровнем дохода. Например, Иран начал внедрение национальной программы ЗОТ в середине 2000-х годов — примерно в то же время, когда Индия начала расширять свою программу, — и теперь обеспечивает лечение ЗОТ 31% тех, кому оно может быть полезно. Вьетнамская программа лечения охватывает 25% потребителей опиоидов. ⁵ По сравнению с этим, уровень охвата в Индии крайне низок: менее 2% нуждающихся в ЗОТ получают эту терапию.

Как Индия построила неправильную систему

Чтобы понять, почему так много пациентов остаются без лечения, полезно ознакомиться с историей опиоидной заместительной терапии в Индии. Опиоидная агонистическая терапия была впервые внедрена в Индии для борьбы с ростом числа ВИЧ-инфекций среди людей, употребляющих опиоиды внутривенно. Распространенность ВИЧ среди людей, употребляющих наркотики внутривенно, более чем в тридцать раз превышает среднюю распространенность.

ОАТ может помочь снизить эти показатели. Пациент, состояние которого стабилизировалось на ежедневном приеме перорального препарата, больше не испытывает такой сильной тяги к инъекциям других опиоидов, и прекращается использование общих игл, которое приводит к инфекциям.

Таким образом, расширение масштабов применения опиоидной заместительной терапии на национальном уровне началось в 2007-2008 годах в рамках Национальной программы по борьбе со СПИДом. Цель была ясна: сократить использование общих игл и распространенность ВИЧ среди тех, кто употребляет опиоиды внутривенно. В то время это имело смысл; люди, употребляющие наркотики внутривенно, составляли значительную и постоянно растущую долю новых случаев ВИЧ-инфекции. Индии необходимо было сократить число новых случаев ВИЧ-инфекции, а это означало применение опиоидной заместительной терапии для потребителей инъекционных наркотиков.

Даже это представляло собой политическую проблему. Поскольку бупренорфин и метадон сами по себе являются опиоидами, критики называли правительство « официальным торговцем наркотиками ». В некотором смысле правительство, похоже, соглашалось; в Национальной политике в отношении наркотических средств и психотропных веществ 2012 года заместительная опиоидная терапия описывалась как лечение, при котором «потребителю инъекционных наркотиков предоставляется бупренорфин или метадон, и его убеждают злоупотреблять ими перорально вместо инъекций героина или других наркотиков».

Правительство рассматривало заместительную опиоидную терапию как промежуточный этап на пути к выздоровлению — несколько постыдный промежуток. В дальнейшем политика установила ограничение на применение агонистов на один-два года, настаивая на том, чтобы пациенты были переведены на «лечение от зависимости как можно скорее, предпочтительно в течение одного года, но ни в коем случае не позднее двух лет».

Для этого временного ограничения нет научного обоснования. Опиоидная зависимость изменяет химический состав мозга таким образом, что для восстановления этого состояния требуются многие годы, а не один или два. Недавнее когортное исследование 32 000 ветеранов США, в котором отслеживалась продолжительность лечения до шести лет, показало, что выживаемость улучшалась с каждым дополнительным годом лечения, и что обычно рекомендуемый шестимесячный минимум «вероятно, недостаточен, независимо от индивидуального риска смертности пациента».

Как отмечалось в одном из обзоров , вопрос не в том, как отучить пациентов от лекарств, а в том, зачем это нужно, если им и так хорошо. Именно поэтому ВОЗ с 2009 года рекомендует, что «в большинстве случаев лечение потребуется в долгосрочной перспективе или даже на протяжении всей жизни», и что это «не следует рассматривать как неудачу, а скорее как экономически эффективный способ продления и улучшения качества жизни».

И все же, еще в 2022 году в газетах публиковались статьи с заголовками вроде «План OOAT ⁶ в Пенджабе провалился, наркоманы подсели на таблетки для лечения!». В 2023 году министр здравоохранения Пенджаба жаловался, что, несмотря на улучшение доступа к лекарствам, недостаточно пациентов «излечились» от опиоидной зависимости. Но это фундаментальное непонимание опиоидной зависимости. Это все равно что просить вылечить диабет или гипертонию. В случае опиоидной зависимости излечение возможно, но маловероятно; последовательное, контролируемое лечение помогает почти всем пациентам.

Включение заместительной опиоидной терапии (ЗОТ) в программу лечения ВИЧ было отчасти способом заимствовать институциональную легитимность и международное финансирование, которые обеспечивало лечение ВИЧ. Это был прагматичный выбор; мало кто стал бы спорить против снижения числа ВИЧ-инфекций. Но были и существенные компромиссы. Поскольку ЗОТ была создана как инструмент профилактики ВИЧ, программа Национальной организации по контролю за СПИДом (NACO) регистрирует только пациентов, употребляющих инъекционные наркотики . Но это исключает почти 90% тех, кто мог бы получить пользу от ЗОТ. Остальные 7 миллионов человек курят или употребляют героин, пьют опиоидные смеси или принимают таблетки — и они не могут получить доступ к лечебным центрам, связанным с NACO.

Куда же обращаются люди, не употребляющие опиоиды инъекционным путем? Государственные центры лечения наркозависимости предлагают краткосрочную стационарную детоксикацию: состояние пациентов стабилизируется, в течение нескольких дней или недель проводится детоксикация от опиоидов, после чего их выписывают. Однако частота рецидивов после детоксикации от опиоидов достигает 90% , причем большинство пациентов возвращаются к употреблению наркотиков в течение нескольких недель после выписки. Это происходит потому, что детоксикация лишь выводит наркотик из организма. Она не устраняет последствия многомесячного или многолетнего употребления опиоидов для мозга. Долгое время после отмены наркотика сохраняется тяга, способность испытывать нормальное удовольствие не возвращается сразу, и организм остается чувствительным к стрессу.

Хуже того, после детоксикации пациенты подвергаются высокому риску передозировки . Во время детоксикации толерантность к опиоидам резко снижается. Когда у пациентов случается рецидив, а это происходит в большинстве случаев, они возвращаются к дозам, с которыми их организм больше не может справиться.

В последнее время Индия начала включать в свои программы лечения лиц, употребляющих опиоиды не инъекционным путем. В государственных больницах были созданы клиники по лечению наркозависимости, предоставляющие заместительную опиоидную терапию всем, кто страдает опиоидной зависимостью, а не только тем, кто употребляет наркотики инъекционным путем. Однако к 2019 году таких клиник по всей стране насчитывалось всего 27. Очевидно, этого недостаточно для обслуживания 7 миллионов пациентов.

Пенджаб — единственное место в Индии, где этот подход был масштабирован. В настоящее время ⁷ государственных амбулаторных клиник принимают любых пациентов с опиоидной зависимостью независимо от способа инъекционного употребления наркотиков.

Разработка политики на основе фактических данных

Существует еще одна существенная проблема. Индийские политики не сталкивались с масштабами кризиса. В ходе правительственного исследования, проведенного в период с 2020 по 2022 год, было подсчитано, что в Индии насчитывается около 289 000 потребителей инъекционных наркотиков . Однако исследование «Масштабы употребления психоактивных веществ в Индии» , проведенное Всеиндийским институтом медицинских наук (AIIMS) и Министерством социальной справедливости и расширения прав и возможностей в 2018 году, оценило это число примерно в 850 000. Последняя цифра, вероятно, более точна, поскольку она предназначена для выявления скрытых групп населения, находящихся вдали от очевидных очагов проблемы.

Разные подразделения индийского правительства используют каждую из этих цифр; Бюро по контролю за наркотиками впоследствии приняло более высокую цифру, но Национальная организация по борьбе со СПИДом, которая управляет программами заместительной опиоидной терапии, использует более низкую. Планирование с учетом более низкой цифры оставит полмиллиона потребителей инъекционных наркотиков без доступа к лечению, и это, безусловно, не оставит свободных ресурсов для охвата других категорий потребителей опиоидов.

Даже если бы в Индии насчитывалось всего 289 000 потребителей опиоидов, там просто нет необходимого количества клиник. За десятилетие до 2023 года страна перешла от практически нулевого охвата национальной программой заместительной опиоидной терапии к 393 центрам . В Пенджабе открылось еще 529 клиник. Но даже тысячи клиник едва ли смогут охватить 7 миллионов человек в 28 штатах.

Ситуация для женщин особенно плачевна. Женщины, проходящие лечение в центрах только для женщин, реже употребляют психоактивные вещества и совершают преступления по сравнению с теми, кто проходит лечение в смешанных программах, но во всей стране всего четыре таких центра.

Существуют жизнеспособные решения проблемы нехватки лечебных учреждений. Если бы общинные центры здравоохранения и врачи первичного звена могли выписывать и выдавать заместительную опиоидную терапию, количество точек доступа значительно бы увеличилось без необходимости создания новых центров. По состоянию на 2023 год в Индии уже насчитывалось более 30 000 центров первичного здравоохранения и около 170 000 субцентров . Даже небольшая часть из них, предлагающая заместительную опиоидную терапию, радикально расширила бы охват. ⁸

Помимо государственных клиник

Однако в стране размером с Индию государственных клиник, вероятно, будет недостаточно. Частные поставщики услуг могут помочь восполнить этот пробел. Это относительно распространенная практика в странах, предоставляющих заместительную опиоидную терапию; например, в Иране насчитывается более 7000 частных амбулаторных клиник, отпускающих препараты для заместительной опиоидной терапии.

В принципе, индийские психиатры могли бы последовать примеру Ирана. В Индии есть частные центры лечения наркозависимости, и частные психиатры имеют законное право выписывать бупренорфин. На практике же очень немногие учреждения предлагают заместительную опиоидную терапию, потому что частные психиатры просто не хотят рисковать.

Назначение бупренорфина — это нормативная «серая зона» , где действуют противоречивые директивы. Бупренорфин одновременно регулируется четырьмя различными правовыми актами: Законом о наркотических средствах и психотропных веществах 1985 года, Законом о лекарственных средствах и косметике 1940 года, Законом об охране психического здоровья 2017 года, а также отдельными условиями одобрения Генерального контролера лекарственных средств Индии, и ни один из них не дает единого мнения о том, кто может хранить, отпускать или выписывать этот препарат. В прошлом психиатров арестовывали за предоставление бупренорфина без соответствующих лицензий.

Рассмотрим (снова) пример Пенджаба. Хотя там удалось добиться успеха в расширении сети государственных клиник, расширение сети частных клиник прошло не так успешно. В 2019 году Генеральный контролер по лекарственным средствам Индии издал директиву, разрешающую частным психиатрам отпускать бупренорфин в своих клиниках. Но прежде чем правила вступили в силу, Высокий суд Пенджаба и Харьяны приостановил действие этого изменения . В 2020 году кабинет министров штата внес поправки в свои правила, разрешив частным клиникам отпускать препарат, но к 2021 году это положение было отменено. Четыре года спустя, в июне 2025 года, ссылаясь на нехватку препарата в государственной системе, министр здравоохранения Пенджаба объявил, что частным психиатрам будет разрешено отпускать препарат в своих амбулаторных отделениях. Но через несколько недель приостановка действия правил 2019 года вновь стала юридическим препятствием, и департамент здравоохранения создал комитет для решения вопроса о том, как добиться ее отмены. В октябре 2025 года кабинет министров штата издал новые правила, которые конкретно разрешали отдельным психиатрам предоставлять заместительную опиоидную терапию без организации полноценной стационарной реабилитации, однако уже через несколько недель была подана петиция в защиту общественных интересов, оспаривающая эти правила. Заявитель утверждал, что категория «только амбулаторное лечение» противоречит Закону о психиатрической помощи и будет способствовать нерегулируемому назначению и нецелевому использованию лекарств. На момент написания статьи дело находилось на рассмотрении Высокого суда Пенджаба и Харьяны.

Неудивительно, что вся эта непоследовательность привела к тому, что частные врачи полностью отказались от заместительной опиоидной терапии. Официальные данные о количестве частных клиник никогда не публиковались, но их число кажется незначительным. В Индии назначение заместительной опиоидной терапии может быть сложнее, чем назначение самого опиоида.

Дозировка, вызывающая страдания

Даже если пациенту удается добраться до одной из немногих государственных клиник, существующая система затрудняет продолжение лечения. Во-первых, клиники назначают пациентам значительно меньшие дозы лекарств.

В первых экспериментах с бупренорфином в Индии в 1990-х годах использовались очень низкие дозы — от 1,2 до 2 мг в день , отчасти потому, что в то время были доступны только таблетки по 0,2 мг. После того, как в 2000-х годах стали доступны более высокие дозы, в Индии было проведено небольшое местное исследование, сравнивающее эффективность доз 2 мг и 4 мг. Оно не показало разницы в эффективности, вероятно, потому что в исследовании участвовало всего 23 пациента. Индийские политики остались верны более низкой и дешевой дозе.

К сожалению, ранние исследования были неверными. В настоящее время ВОЗ рекомендует поддерживающую терапию бупренорфином в дозе от 8 до 24 мг в день. При более низких дозах у пациентов гораздо выше вероятность сохранения симптомов абстиненции и тяги к наркотикам. Поскольку пациенты по-прежнему страдают от негативных побочных эффектов, связанных с прекращением приема препаратов, они гораздо чаще прекращают лечение. Метаанализ показал, что пациенты, принимавшие 16 мг и более, дольше оставались на лечении и чаще получали чистые результаты анализов, чем те, кто принимал более низкие дозы.

В Индии с тех пор были внесены некоторые изменения в рекомендации, но они по-прежнему значительно отстают от международных норм. Более трех четвертей пациентов в государственных лечебных центрах получали менее 8 мг в день, и, как следствие, около 38% прекратили лечение через шесть месяцев. Не было предпринято попыток выяснить, могут ли более высокие дозы снизить этот неутешительный показатель удержания пациентов в программе лечения.

Повышение дозировки, назначаемой в клиниках, до стандарта ВОЗ не потребует существенных изменений. Поскольку дозирование централизовано в относительно небольшом количестве клиник, было бы относительно просто обязать эти государственные клиники предоставлять не менее 16 мг бупренорфина ежедневно по согласованию с пациентом. Поскольку бупренорфин очень дешев, это даже не станет серьезной нагрузкой на государственные бюджеты.

Препятствия для продолжения лечения

Но предположим, что пациент может попасть в клинику и терпеть непрекращающуюся тягу. В индийских клиниках по-прежнему сложно обеспечить непрерывное лечение. Более того, они создают для пациентов, казалось бы, бесконечную череду препятствий.

Когда пациент начинает заместительную опиоидную терапию, форма согласия должна быть подписана членом семьи или свидетелем, и пациент должен согласиться приводить членов семьи на последующие визиты. Во многих центрах это означает, что пациент не может начать лечение, не сообщив предварительно о своей зависимости родственнику. Учитывая сильную стигматизацию опиоидной зависимости, это непростая задача.

Обязанности семьи не ограничиваются регистрацией. В выходные дни, когда клиники закрыты, член семьи должен забирать дозы лекарств пациента и контролировать их прием дома. Пациент не может принимать лекарства без присмотра. Логика этого заключается в том, что семьи поддерживают процесс выздоровления, и их раннее вовлечение создает поддержку пациенту. Но не у всех есть желающий член семьи, особенно если они боролись с опиоидной зависимостью, которая осложнила семейные отношения.

На этом логистические трудности не заканчиваются. В Индии заместительная опиоидная терапия требует ежедневного посещения клиники. Лекарство выдается в виде небольшой таблетки, которую часто измельчают и кладут под язык. Персонал следит за тем, чтобы таблетка растворилась, чтобы ее нельзя было спрятать в карман и вынести с собой. Но большинство клиник открыты только с 9 утра до 4 вечера. С учетом времени на дорогу до клиники и обратно, лечение может занимать несколько часов в день, и большая часть этого времени должна приходиться на рабочий день. В стране, где многие рабочие заняты на неформальной работе, не имея возможности даже обсудить возможность взять отгул, может показаться проще прекратить лечение, чем пытаться организовать логистику.

Сезонная миграция еще больше усложняет преодоление этих ограничений. По оценкам , в Индии от 2% до 6,8% населения мигрируют сезонно. Но когда клиники требуют частого личного посещения, поддерживать заместительную опиоидную терапию становится сложно. В серии интервью с молодыми людьми, употребляющими инъекционные наркотики в северо-восточном штате Мизорам, один пациент описал проблему следующим образом:

«Мы поехали в деревню моей жены. Мы рассчитывали, что пробудем там неделю, неделю с небольшим. Но нам не дали слишком много овсяных таблеток. Может быть, две или три дня приема; нам дали только это. В течение этого времени, если я их не принимал, мне все равно приходилось страдать».

Таким образом, люди адаптируются. Для поездок они берут дозы у других пациентов клиники, а затем, вернувшись, тайком вывозят свою суточную норму, чтобы вернуть долг. В Пенджабе исследователи задокументировали эту бартерную систему среди водителей грузовиков, чьи поездки могут длиться месяц. Большая часть « незаконно ввезенного » бупренорфина, вероятно, потребляется людьми, уже проходящими лечение, а не новыми пользователями, стремящимися к эйфории.

Во многих странах использование опиоидной заместительной опиоидной терапии в домашних условиях стало гораздо более распространенным, поскольку там внедрено важное технологическое усовершенствование. Вместо одного только бупренорфина используется бупренорфин в сочетании с налоксоном. В этой форме сочетаются опиоидоподобная молекула бупренорфин и его антагонист налоксон. При проглатывании таблетки налоксон плохо всасывается и практически не оказывает никакого эффекта, в то время как бупренорфин действует как положено. Но если человек растворит таблетку и введет ее инъекционно, чтобы получить наркотическое опьянение, налоксон блокирует опиоидные рецепторы и вызывает симптомы абстиненции. Это означает, что препарат безопасен для приема на дому, поскольку пациент не сможет получить наркотическое опьянение, даже если попытается.

В других странах эта комбинация хорошо работает. В Соединенных Штатах бупренорфин назначается как любой другой препарат Списка III , и пациенты получают запас на срок до месяца. Чем дольше пациенты проходят лечение, тем лучше результаты. Известно, что комбинированный препарат — бупренорфин в сочетании с налоксоном — так же эффективен, как и бупренорфин в чистом виде , подавляя симптомы абстиненции и тягу к наркотикам.

Хотя высказывались опасения, что действие налоксона может быть слишком кратковременным, чтобы предотвратить его нецелевое использование во всех формах, существуют некоторые конкретные доказательства того, что его конструкция, призванная предотвратить злоупотребление, работает. Пациенты, которым назначали бупренорфин с налоксоном, неизменно сообщают о том, что вводят его для злоупотребления реже, чем те, кто принимал только бупренорфин. Еженедельные инъекции в Австралии составляли примерно половину от инъекций бупренорфина в чистом виде, ежедневные инъекции среди участников финских программ обмена игл — около одной пятой, и данные эпидемиологического надзора в США показывают аналогичную разницу.

Такая комбинация действительно существует в Индии. Комбинация бупренорфина и налоксона была выпущена в стране в 2004-2005 годах. Неясно, почему она не стала стандартным препаратом для приема на дому. ⁹

Однако во время пандемии COVID-19 Индия экспериментировала с более длительным режимом дозирования. NACO впервые разрешила выдачу бупренорфина на дом, при этом центры выдавали как минимум семидневный запас, а в некоторых специализированных центрах — даже до четырех недель. Ретроспективное когортное исследование в одном из специализированных центров Северной Индии сравнило пациентов, получавших запас на 1-2 недели до пандемии, с группой, получавшей до 4 недель во время пандемии. Группа, получавшая более длительный рецепт, дольше оставалась на лечении.

Но даже комбинированная терапия — это всего лишь улучшенная версия той же самой ежедневной таблетки. Наука продвинулась дальше. В апреле 2026 года ВОЗ включила в свои рекомендации по лечению инъекционный бупренорфин длительного действия, признав, что ежемесячная инъекция устраняет необходимость в ежедневных посещениях клиники, которые приводят к прекращению лечения, и исключает риск нецелевого использования, который обуславливает рекомендации по ежедневному назначению. И еще лучшие варианты уже на горизонте: подкожные имплантаты могут обеспечить шестимесячный стабильный прием лекарства после одной процедуры, а ранние исследования агонистов рецепторов GLP- ¹⁰ , таких как семаглутид, предполагают, что они могут снизить тягу к опиоидам. В настоящее время в США проводятся испытания, но в Индии таких испытаний нет. Индия должна выйти за рамки науки 1990-х годов и найти лучшие способы лечения своего многочисленного населения, зависимого от опиоидов.

Решение проблемы

Дело не в том, что в Индии не хватает лекарств или денег для лечения опиоидной зависимости. Скорее, проблема в том, что система лечения опиоидной зависимости в стране построена на глубоком недоверии к людям, которые в ней работают. К пациентам относятся как к наркоманам, у которых нет силы воли, чтобы избавиться от зависимости, а не как к людям, страдающим от физиологической зависимости. Каждый шаг в системе подчеркивает, что снижение риска злоупотребления перевешивает любые страдания, которые могут испытывать пациенты на этом пути.

Большинство из этих решений можно отменить, и большинство из них без особых финансовых затрат. Индия может планировать лечение всех зависимых от опиоидов, а не только тех, кого правительство считает приемлемыми; повысить дозировку в государственных клиниках до уровня, рекомендованного ВОЗ; сделать бупренорфин-налоксон препаратом по умолчанию для приема на дому; и разрешить первичным медицинским центрам и частным клиникам выписывать и отпускать лекарства, не подвергая себя юридической опасности.

Ничто из этого не требует изобретения чего-либо нового. Доказательная база существует уже десятилетия, международный опыт успешно применяется во многих других странах, и Индия имеет все возможности для внедрения более совершенной системы. Индийские пациенты больше не должны страдать.

Акшай Нараянан — исследователь и консультант в области общественного здравоохранения, занимающийся лечением молодых людей с опиоидной зависимостью в Индии и профилактикой насилия в школах стран с низким и средним уровнем дохода. Ранее он руководил программами защиты детей в организации Guardians of Dreams и пишет о том, как молодые люди формируют мир и как мир формирует их жизнь.

Если у вас есть комментарии к этой статье или вы хотите принять участие в обсуждении, пожалуйста, отправьте их по электронной почте на адрес letters@indevelopmentmag.com. Ответы будут опубликованы в разделе писем читателей.

1. Расчеты основаны на данных о распространенности, представленных в Всемирном докладе о наркотиках за 2025 год. Некоторые источники указывают на несколько большее количество людей с расстройством, связанным с употреблением опиоидов, в США; учитывая сложность проведения опросов этой группы населения, существуют некоторые расхождения между источниками. ↩︎
2. Данная оценка экономической эффективности получена в США; аналогичных оценок в контексте Южной Азии не существует, несмотря на почти два десятилетия применения заместительной опиоидной терапии в Индии. ↩︎
3. Национальное бюро регистрации преступлений Индии сообщило о примерно 3000 смертях, связанных с наркотиками, в период с 2019 по 2023 год, но эта цифра повсеместно считается значительно заниженной. Как отмечают Сингх и Рао (2012), смерти от передозировки опиоидами в Индии обычно регистрируются как «причина неизвестна» или как следствие воздействия холода или жары, особенно среди бездомных. Эта цифра также учитывает только «случайные» передозировки опиоидами. Она исключает гораздо большее число смертей, связанных с наркотиками, от передачи ВИЧ и гепатита С через общие иглы, инфекций, связанных с инъекциями, и сопутствующих психических расстройств. Истинный базовый уровень, относительно которого будет работать любое расширение масштабов лечения, почти наверняка на порядок выше официального подсчета.
   
   Увеличение доли ОДТ с 2% до 25% позволило бы дополнительно направить на лечение около 1,77 миллиона индийцев. Из них базовая ежегодная смертность составила бы примерно от 18 000 до 27 000 человек. Применение 55%-ного снижения общей смертности, предложенного Сордо, только к той части, которая значимо осталась на лечении (предположим, даже к половине, учитывая консервативные показатели удержания), дает примерно от 4900 до 7300 спасенных жизней в год только за счет снижения смертности. ↩︎
4. Некоторые потребители героина вводят его инъекционно, хотя в Индии чаще употребляют героин путем курения. ↩︎
5. По состоянию на декабрь 2022 года во Вьетнаме было зарегистрировано 235 314 потребителей наркотиков, из которых 84,7% употребляют опиоиды. 52 000 человек проходят лечение, что составляет около 25%. ↩︎
6. Амбулаторное лечение с применением опиоидов. ↩︎
7. В настоящее время в Пенджабе насчитывается 529 таких клиник. ↩︎
8. Именно так Пенджаб расширяет доступ к заместительной опиоидной терапии для решения растущего опиоидного кризиса. ↩︎
9. Возможно, это потому, что в рекомендациях NACO упоминается только обычный бупренорфин. Учитывая правовую неопределенность, врачам нет смысла настаивать на назначении препарата, который не регулируется соответствующими нормами. ↩︎
10. Глюкагоноподобный пептид-1 ↩︎