Krisis yang Dapat Diobati di India: Mengapa 7 Juta Pasien Opioid Tidak Mendapatkan Perawatan?

India memiliki lebih banyak orang yang menyalahgunakan opioid dibandingkan negara lain mana pun di dunia. ¹ </sup> Namun, dari 7,7 juta orang di negara itu yang memenuhi kriteria gangguan penggunaan opioid, kurang dari 2% menerima perawatan berbasis bukti.

Kecanduan opioid dapat menyerang seseorang secara tiba-tiba. Banyak pengguna opioid tidak menyadari ketergantungan mereka sampai mereka mencoba berhenti dan kemudian mengalami gejala putus obat. Di Mizoram, salah satu negara bagian India yang paling terdampak, terjemahan harfiah dalam bahasa Mizo untuk gejala putus obat akibat opioid adalah "menderita". Bagi pengguna opioid, "menderita" adalah deskripsi sekaligus metafora. Berhenti menggunakan opioid melibatkan kram hebat yang menyerang perut, keringat yang tak kunjung berhenti, tremor yang menyerupai kejang, diare dan muntah, menggigil, dan banyak malam tanpa tidur. Beberapa gejala ini dapat berlangsung selama berminggu-minggu.

Mungkin tidak mengherankan, tanpa perawatan berkelanjutan, tingkat kekambuhan di antara orang yang menggunakan opioid berkisar antara 80% hingga 90%. Mereka kemudian menunda upaya untuk berhenti lagi, karena mereka tidak ingin mengambil risiko merasakan rasa sakit yang sama untuk kedua kalinya. Namun, setelah kambuh, risiko overdosis fatal sangat tinggi. Meskipun keinginan pengguna mungkin sama kuatnya, toleransi tubuh mereka telah menurun. Angka kematian tahunan di antara orang yang menggunakan opioid secara non-medis biasanya berkisar antara 1% hingga 3% .

Untungnya, selama tiga setengah dekade terakhir, telah tersedia pilihan pengobatan yang berhasil. Terapi agonis opioid (OAT) merekomendasikan penggantian opioid ilegal dengan dosis metadon atau buprenorfin yang diresepkan. Pengganti opioid (agonis) ini berikatan dengan reseptor yang sama di otak, sehingga meredakan keinginan yang dirasakan pengguna tanpa menghasilkan "sensasi euforia" yang sama. Hal ini memungkinkan pengguna untuk beralih dari bagian berbahaya penggunaan narkoba tanpa harus menderita gejala putus obat. Pengobatan ini berhasil; obat-obatan ini secara kasar menggandakan kemungkinan untuk tetap menjalani pengobatan dan mengurangi risiko kematian akibat overdosis narkoba sekitar 70% .

Dengan demikian, memperluas OAT tampaknya merupakan kemenangan yang jelas. Terapi ini relatif mudah diberikan—dapat dilakukan di lingkungan rawat jalan—dan sangat murah. Di India, obat itu sendiri dapat berharga hanya 25 hingga 30 sen dolar AS per hari . Biaya tersebut jelas sepadan; pengobatan ini akan terbayar berkali-kali lipat karena setiap dolar yang diinvestasikan menghasilkan "pengembalian antara $4 dan $7 dalam pengurangan kejahatan terkait narkoba, biaya peradilan pidana, dan pencurian. Ketika penghematan terkait perawatan kesehatan disertakan, total penghematan dapat melebihi biaya [OAT] dengan rasio 12 banding 1. " ²

Namun, Terapi Pengganti Opioid (OAT) masih sangat kurang dimanfaatkan di India. Hanya 2% dari mereka yang dapat memperoleh manfaat darinya yang akhirnya mendapatkan akses, sementara 98% sisanya dibiarkan berjuang sendiri. Negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah lainnya berhasil mengobati persentase pengguna opioid yang ³ lebih tinggi. Jika India meningkatkan cakupan OAT hingga 25%—masih di bawah negara-negara seperti Malaysia , Vietnam , dan Iran —maka dapat mencegah 5.000 hingga 7.000 kematian per tahun.

Mengapa India gagal dalam masalah ini?

Bukan karena para pembuat kebijakan berpikir OAT tidak efektif. Sebaliknya, hal itu disebabkan oleh tiga dekade pembuatan kebijakan yang membuat pemberian resep, pendistribusian, atau kepatuhan terhadap pengobatan menjadi sangat sulit. India tidak cukup mempercayai dokter atau pasiennya untuk menerapkan praktik terbaik internasional.

Menelusuri Batasan Penggunaan Opioid di India

Penggunaan opioid bukanlah hal yang jarang terjadi di India. Sekitar 2,1% penduduk India menggunakan opioid, kira-kira tiga kali lipat rata-rata dunia. Setiap tahunnya, sekitar sepertiga dari mereka—atau 7,7 juta orang —akan terlibat dalam penggunaan opioid yang berbahaya. Sebagai persentase dari populasi, penyalahgunaan opioid lebih umum terjadi di India daripada di Afrika Selatan atau Jerman . Dan setiap tahunnya, setidaknya 77.000 orang akan meninggal karena penyebab yang berkaitan dengan narkoba. Angka ini pun bukan angka yang kecil; angka ini mirip dengan jumlah orang India yang meninggal karena kanker payudara.

Pengguna narkoba suntik merupakan minoritas dari pengguna opioid di India, hanya sekitar 11% dari mereka yang menyalahgunakan opioid. ⁴ Sebagian besar penggunaan narkoba suntik di India adalah heroin, yang diselundupkan melintasi perbatasan dari Myanmar. Ini berarti epidemi tersebut terkonsentrasi secara geografis di negara bagian timur laut India. Mizoram, Manipur, dan Nagaland terletak di sepanjang rute penyelundupan dari Myanmar, sehingga membuat mereka sangat rentan. Heroin juga menyeberang dari Afghanistan ke Pakistan, dan kemudian ke pasar jalanan di negara bagian Punjab, India.

Negara bagian Mizoram, Nagaland, Arunachal Pradesh, Sikkim, dan Manipur semuanya memiliki prevalensi penggunaan opioid di atas 10% dari populasi dewasa. Antara 4% dan 7% dari populasi memenuhi kriteria penggunaan bermasalah; ini sekitar 10 kali lipat rata-rata nasional.

Dan di tempat-tempat ini, konsekuensi penggunaan narkoba meluas jauh melampaui kecanduan. Prevalensi HIV di antara orang yang menyuntikkan narkoba mencapai 32% di Mizoram dan 18% di Tripura . Prevalensi Hepatitis C melebihi 60% di beberapa lokasi di negara bagian ini. Menetapkan aturan pengobatan yang tepat di sini dapat mengurangi beban penyakit menular nasional secara signifikan.

Namun, sebagian besar pengguna merokok atau mengonsumsi pil. Baru-baru ini, India telah menyaksikan perluasan penyalahgunaan obat-obatan yang sama seperti yang terlihat di tempat lain di dunia. India memproduksi lebih banyak obat generik daripada negara lain mana pun, dan ini termasuk obat penghilang rasa sakit opioid seperti tramadol dan tapentadol , yang murah dan mudah didapatkan. Apotek secara rutin menjual obat-obatan tersebut tanpa resep. Bahkan, konsep obat resep seringkali lebih merupakan saran daripada aturan di banyak apotek di India. Hal ini membuat akses mudah dan penyalahgunaan lebih mungkin terjadi. Sekitar setengah dari pengguna opioid di India sekarang menyalahgunakan obat resep , bukan heroin.

Menerapkan Pengurangan Risiko dengan Benar

Bagi banyak orang, terapi agonis opioid sama sekali tidak tampak seperti pengobatan. Kedengarannya seperti hanya memberikan dosis obat kepada pecandu narkoba. Mungkin ini cara yang kurang berbahaya untuk mengonsumsi opioid, tetapi mereka tetap mengonsumsi opioid. Apakah benar-benar peran negara untuk menyediakan jenis obat yang berbeda kepada para pecandu?

Namun, bahkan mengajukan pertanyaan itu berarti salah memahami pengobatan tersebut. Pengguna OAT tidak mengalami efek mabuk, dan mereka menghindari bagian-bagian berbahaya dari penggunaan narkoba. Sebuah meta-analisis besar menemukan bahwa OAT mengurangi angka kematian akibat semua penyebab sekitar sepertiga hingga setengahnya. OAT juga mengurangi penggunaan opioid ilegal, aktivitas kriminal, dan praktik berbagi jarum suntik yang menyebarkan HIV. Inilah mengapa OAT menjadi standar emas pengobatan di seluruh dunia.

Selama berbulan-bulan dan bertahun-tahun, OAT memungkinkan orang untuk menjalani kehidupan yang stabil di mana mereka dapat mempertahankan pekerjaan, menabung, dan membangun kembali hubungan dengan keluarga mereka. OAT memperlakukan gangguan penggunaan opioid seperti kondisi kronis lainnya: tujuannya bukan untuk berhenti minum obat, tetapi untuk memiliki kehidupan yang fungsional dan sehat.

Di negara-negara kaya, cakupannya tinggi. Prancis menangani lebih dari 80% pengguna opioid berisiko tinggi. Di seluruh Uni Eropa, sekitar 60% pengguna opioid berisiko tinggi menerima Terapi Pengganti Opioid (OAT) pada tahun 2023.

Namun, bukan hanya negara-negara kaya yang menggunakan OAT; terapi ini juga banyak digunakan di negara-negara berpenghasilan menengah. Misalnya, Iran memulai peluncuran OAT nasionalnya pada pertengahan tahun 2000-an—kira-kira pada waktu yang sama India mulai memperluas programnya—dan sekarang memberikan perawatan OAT kepada 31% dari mereka yang akan mendapatkan manfaat darinya. Program perawatan Vietnam menjangkau 25% pengguna opioid. ⁵ Tingkat cakupan India sangat buruk jika dibandingkan: kurang dari 2% orang di India yang membutuhkannya menerima OAT.

Bagaimana India Membangun Sistem yang Salah

Untuk memahami mengapa begitu banyak pasien tetap tidak diobati, ada baiknya memahami sejarah OAT di India. Terapi agonis opioid pertama kali diperkenalkan di India untuk mengatasi peningkatan infeksi HIV pada orang yang menyuntikkan opioid. Prevalensi HIV di antara orang yang menyuntikkan narkoba lebih dari tiga puluh kali lipat prevalensi rata-rata.

Terapi pengganti opioid (OAT) dapat membantu mengurangi angka-angka ini. Pasien yang stabil dengan dosis obat oral harian tidak lagi merasakan keinginan yang sama untuk menyuntikkan opioid lain, dan praktik berbagi jarum suntik yang menyebabkan infeksi pun berhenti.

Jadi, peningkatan skala nasional terapi agonis opioid dimulai pada tahun 2007-08 melalui Program Pengendalian AIDS Nasional. Tujuannya jelas: untuk mengurangi berbagi jarum suntik dan prevalensi HIV di antara mereka yang menyuntikkan opioid. Pada saat itu, hal ini masuk akal; orang yang menyuntikkan narkoba merupakan sebagian besar dan terus meningkat dari kasus HIV baru. India perlu mengurangi infeksi HIV baru, dan itu berarti OAT (Terapi Pengganti Opioid) untuk pengguna narkoba suntik.

Bahkan hal ini pun menantang secara politik. Karena buprenorfin dan metadon sendiri merupakan opioid, para kritikus menyebut pemerintah sebagai " pengedar narkoba resmi ". Dalam beberapa hal, pemerintah tampaknya setuju; Kebijakan Nasional tentang Narkotika dan Zat Psikotropika tahun 2012 menggambarkan OAT sebagai pengobatan di mana "pengguna narkoba suntik diberi buprenorfin atau metadon dan dibujuk untuk menyalahgunakannya secara oral daripada menyuntikkan heroin atau obat-obatan lain."

Pemerintah memperlakukan OAT seolah-olah itu hanya sebuah tahapan dalam perjalanan menuju pemulihan—sebuah tahapan yang agak memalukan. Kebijakan tersebut kemudian memberlakukan batasan satu hingga dua tahun untuk pengobatan agonis, dengan bersikeras bahwa pasien harus beralih ke "pengobatan detoksifikasi sesegera mungkin, sebaiknya dalam satu tahun tetapi dalam keadaan apa pun tidak lebih dari dua tahun."

Tidak ada dasar ilmiah untuk batasan waktu ini. Ketergantungan opioid mengubah kimia otak dengan cara yang membutuhkan waktu bertahun-tahun untuk dipulihkan, bukan hanya satu atau dua tahun. Sebuah studi kohort baru-baru ini terhadap 32.000 veteran AS yang melacak durasi pengobatan hingga enam tahun menemukan bahwa angka kelangsungan hidup terus meningkat dengan setiap tahun tambahan pengobatan, dan bahwa minimal enam bulan yang umum direkomendasikan "kemungkinan tidak cukup, terlepas dari risiko kematian individu pasien."

Seperti yang dinyatakan dalam sebuah ulasan , pertanyaannya bukanlah bagaimana cara menghentikan pengobatan pasien; melainkan mengapa kita ingin melakukannya ketika mereka sudah menunjukkan kemajuan yang baik dengan pengobatan tersebut. Inilah mengapa WHO , sejak tahun 2009, merekomendasikan bahwa “dalam sebagian besar kasus, pengobatan akan diperlukan dalam jangka panjang atau bahkan seumur hidup,” dan bahwa hal ini “tidak boleh dilihat sebagai kegagalan, melainkan sebagai cara yang hemat biaya untuk memperpanjang dan meningkatkan kualitas hidup.”

Namun, baru-baru ini pada tahun 2022, artikel surat kabar memuat judul seperti “Rencana OOAT ⁶ Punjab gagal, pecandu malah kecanduan pil pengobatan!” Pada tahun 2023, menteri kesehatan Punjab mengeluh bahwa meskipun akses terhadap obat-obatan telah meningkat, tidak cukup banyak pasien yang telah “sembuh” dari gangguan penggunaan opioid. Tetapi ini adalah kesalahpahaman mendasar tentang gangguan penggunaan opioid. Ini seperti meminta obat untuk diabetes atau hipertensi. Untuk gangguan penggunaan opioid, penyembuhan mungkin terjadi, tetapi tidak mungkin; pengobatan yang konsisten dan terkelola berhasil untuk hampir semua pasien.

Mengintegrasikan OAT (Terapi Pengganti Opioid) ke dalam program HIV sebagian merupakan cara untuk meminjam legitimasi kelembagaan dan pendanaan internasional yang diberikan oleh pengobatan HIV. Ini adalah pilihan pragmatis; sedikit orang yang akan menentang pengurangan infeksi HIV. Tetapi ada konsekuensi yang signifikan. Karena OAT dibangun sebagai alat pencegahan HIV, program Organisasi Pengendalian AIDS Nasional (NACO) hanya mendaftarkan pasien yang menyuntikkan narkoba . Tetapi ini mengabaikan hampir 90% dari mereka yang dapat memperoleh manfaat dari OAT. 7 juta orang lainnya merokok atau "mengejar" heroin, minum ramuan opioid, atau mengonsumsi pil — dan mereka tidak dapat mengakses pusat perawatan yang berafiliasi dengan NACO.

Lalu ke mana para pengguna opioid non-suntik pergi? Pusat rehabilitasi pemerintah menawarkan detoksifikasi rawat inap jangka pendek: pasien distabilkan, dihentikan penggunaan opioidnya selama beberapa hari atau minggu, dan kemudian dipulangkan. Namun, tingkat kekambuhan setelah detoksifikasi opioid mencapai 90% , dengan sebagian besar pasien kambuh dalam beberapa minggu setelah dipulangkan. Hal ini karena detoksifikasi hanya membersihkan obat dari tubuh. Detoksifikasi tidak memperbaiki kerusakan otak akibat penggunaan opioid selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun. Lama setelah penghentian penggunaan, keinginan untuk menggunakan obat tetap ada, kemampuan untuk merasakan kesenangan normal tidak langsung kembali, dan tubuh terus sensitif terhadap stres.

Lebih buruk lagi, pasien berisiko tinggi mengalami overdosis setelah detoksifikasi. Selama detoksifikasi, toleransi terhadap opioid menurun tajam. Ketika pasien kambuh, dan sebagian besar memang kambuh, mereka kembali mengonsumsi dosis yang tidak lagi dapat ditangani oleh tubuh mereka.

Baru-baru ini, India mulai memasukkan pengguna opioid non-injeksi ke dalam rencana perawatan mereka. Klinik perawatan narkoba telah didirikan di rumah sakit pemerintah untuk menyediakan Terapi Pengganti Opioid (OAT) kepada siapa pun yang mengalami gangguan penggunaan opioid, tidak hanya mereka yang menyuntik. Namun pada tahun 2019, hanya ada 27 klinik semacam itu di seluruh negeri. Jelas, ini tidak cukup untuk melayani 7 juta pasien.

Punjab adalah satu-satunya tempat di India di mana pendekatan ini telah diterapkan secara luas. ⁷ klinik rawat jalan yang dikelola pemerintah sekarang menerima pasien yang bergantung pada opioid tanpa memandang status penggunaan suntikan.

Pembuatan Kebijakan Berbasis Bukti

Ada masalah signifikan lainnya. Para pembuat kebijakan India belum menghadapi skala krisis ini. Survei pemetaan program pemerintah, yang dilakukan antara tahun 2020 dan 2022, memperkirakan ada sekitar 289.000 pengguna narkoba suntik di India. Namun, studi " Magnitude of Substance Use in India " yang dilakukan oleh All India Institute of Medical Sciences (AIIMS) dan Kementerian Keadilan Sosial dan Pemberdayaan pada tahun 2018 menyebutkan angka sekitar 850.000. Angka yang terakhir kemungkinan lebih akurat karena dirancang untuk menangkap populasi tersembunyi di luar pusat-pusat penyebaran yang jelas.

Berbagai bagian pemerintah India menggunakan angka yang berbeda; Biro Pengendalian Narkotika telah mengadopsi angka yang lebih tinggi, tetapi Organisasi Pengendalian AIDS Nasional, yang menjalankan program OAT, menggunakan angka yang lebih rendah. Perencanaan berdasarkan angka yang lebih rendah akan membuat setengah juta pengguna narkoba suntik terabaikan, dan tentu saja tidak menyisakan kapasitas untuk menjangkau jenis pengguna opioid lainnya.

Sekalipun hanya ada 289.000 pengguna opioid, India sama sekali tidak memiliki klinik yang dibutuhkan. Dalam dekade hingga tahun 2023, negara ini beralih dari hampir nol cakupan OAT nasional menjadi 393 pusat . Punjab telah menambahkan 529 klinik lagi. Tetapi kurang dari seribu klinik hampir tidak dapat menjangkau 7 juta orang di 28 negara bagian.

Situasi bagi perempuan sangat suram. Perempuan yang menjalani perawatan di pusat khusus perempuan menunjukkan penggunaan narkoba dan aktivitas kriminal yang lebih rendah dibandingkan dengan mereka yang berada di program campuran, tetapi hanya ada empat pusat rehabilitasi narkoba khusus perempuan di seluruh negeri.

Terdapat solusi yang layak untuk mengatasi kekurangan fasilitas pengobatan ini. Jika pusat kesehatan masyarakat dan dokter perawatan primer dapat meresepkan dan memberikan OAT, jumlah titik akses akan meningkat secara dramatis tanpa perlu membuat pusat baru. Pada tahun 2023, India sudah memiliki lebih dari 30.000 pusat kesehatan primer dan sekitar 170.000 sub-pusat . Bahkan sebagian kecil dari pusat-pusat ini yang menawarkan OAT akan secara radikal meningkatkan cakupan. ⁸

Di luar Klinik Pemerintah

Namun, di negara sebesar India, klinik yang berafiliasi dengan pemerintah mungkin tidak akan cukup. Penyedia layanan swasta dapat membantu mengisi kesenjangan ini. Hal ini relatif umum di berbagai negara yang menyediakan OAT; Iran, misalnya, memiliki lebih dari 7.000 klinik rawat jalan swasta yang menyediakan OAT.

Pada prinsipnya, psikiater India dapat mengikuti contoh Iran. Terdapat pusat rehabilitasi swasta di India, dan psikiater swasta secara hukum diizinkan untuk meresepkan buprenorfin. Namun dalam praktiknya, sangat sedikit fasilitas yang menawarkan OAT karena psikiater swasta tidak ingin mengambil risiko.

Pemberian resep buprenorfin merupakan zona abu-abu regulasi, dengan arahan yang saling bertentangan. Buprenorfin diatur secara bersamaan di bawah empat instrumen hukum yang berbeda: Undang-Undang Narkotika dan Zat Psikotropika 1985, Undang-Undang Obat dan Kosmetik 1940, Undang-Undang Perawatan Kesehatan Mental 2017, dan persyaratan persetujuan terpisah dari Direktur Jenderal Pengawas Obat India, dan tidak satu pun dari instrumen tersebut sepakat tentang siapa yang dapat menyimpan, mendistribusikan, atau meresepkan obat tersebut. Di masa lalu, psikiater telah ditangkap karena menyediakan buprenorfin tanpa lisensi yang tepat.

Mari kita pertimbangkan (sekali lagi) contoh Punjab. Meskipun telah berhasil memperluas klinik yang berafiliasi dengan pemerintah, perluasan klinik swasta tidak berjalan dengan baik. Pada tahun 2019, Direktur Jenderal Pengendalian Obat India mengeluarkan arahan bahwa psikiater swasta dapat memberikan buprenorfin dari klinik mereka sendiri. Namun, sebelum peraturan tersebut berlaku, Pengadilan Tinggi Punjab dan Haryana menangguhkan perubahan tersebut . Pada tahun 2020, kabinet negara bagian mengubah peraturannya untuk tetap mengizinkan klinik swasta memberikan obat tersebut, tetapi pada tahun 2021, ketentuan tersebut telah dicabut. Empat tahun kemudian, pada Juni 2025, dengan alasan kekurangan dalam sistem publik, menteri kesehatan Punjab mengumumkan bahwa psikiater swasta akan diizinkan untuk memberikan obat di departemen rawat jalan mereka. Namun, dalam beberapa minggu, penangguhan tahun 2019 muncul kembali sebagai hambatan hukum, dan departemen kesehatan membentuk komite untuk memutuskan bagaimana cara mencabutnya. Pada Oktober 2025 , kabinet negara bagian mengeluarkan peraturan baru yang secara khusus mengizinkan psikiater individu untuk memberikan OAT tanpa menjalankan rehabilitasi rawat inap penuh, tetapi, dalam beberapa minggu, sebuah petisi kepentingan publik diajukan untuk menentang peraturan tersebut. Pemohon berpendapat bahwa kategori rawat jalan saja tidak sesuai dengan Undang-Undang Perawatan Kesehatan Mental dan akan mendorong pemberian dan pengalihan obat yang tidak diatur. Pada saat penulisan ini, masalah tersebut sedang diproses di Pengadilan Tinggi Punjab dan Haryana.

Tidak mengherankan, semua perubahan kebijakan ini telah membuat para praktisi swasta sama sekali tidak tertarik pada OAT. Tidak ada penghitungan resmi fasilitas swasta yang pernah dipublikasikan, tetapi jumlahnya tampaknya sangat sedikit. Di India, meresepkan OAT mungkin lebih sulit daripada meresepkan opioid itu sendiri.

Dosis yang Menyebabkan Penderitaan

Sekalipun pasien dapat mencapai salah satu dari sedikit klinik yang berafiliasi dengan pemerintah, sistem saat ini mempersulit mereka untuk tetap menjalani perawatan. Pertama-tama, klinik-klinik tersebut memberikan dosis obat yang sangat rendah kepada pasien.

Eksperimen awal India dengan buprenorfin pada tahun 1990-an menggunakan dosis yang sangat rendah, yaitu 1,2 hingga 2 mg per hari , sebagian karena pada saat itu hanya tersedia tablet 0,2 mg. Setelah dosis yang lebih besar tersedia pada tahun 2000-an, sebuah studi lokal berskala sangat kecil di India membandingkan kemanjuran dosis 2 mg dan 4 mg. Studi tersebut menunjukkan tidak ada perbedaan kemanjuran, kemungkinan karena studi tersebut hanya melibatkan 23 pasien. Para pembuat kebijakan India tetap menggunakan dosis yang lebih rendah dan lebih murah.

Sayangnya, studi-studi awal menyesatkan. WHO sekarang merekomendasikan 8 mg hingga 24 mg per hari untuk perawatan buprenorfin. Pada dosis yang lebih rendah, pasien jauh lebih mungkin untuk tetap mengalami gejala putus obat dan keinginan untuk menggunakan narkoba. Karena pasien masih menderita efek samping negatif dari penghentian penggunaan narkoba, mereka jauh lebih mungkin untuk menghentikan pengobatan. Sebuah meta-analisis menemukan bahwa pasien yang menggunakan dosis 16 mg atau lebih tetap menjalani pengobatan lebih lama dan lebih sering dinyatakan bersih dari narkoba dibandingkan mereka yang menggunakan dosis lebih rendah.

India telah memperbarui pedomannya, tetapi tetap jauh di bawah norma internasional. Lebih dari tiga perempat pasien di pusat perawatan yang berafiliasi dengan pemerintah menerima kurang dari 8 mg setiap hari dan, akibatnya, sekitar 38% berhenti pengobatan setelah enam bulan. Belum ada upaya untuk melihat apakah dosis yang lebih tinggi dapat mengurangi tingkat retensi yang buruk ini.

Meningkatkan dosis yang diterima di klinik hingga standar WHO tidak memerlukan perubahan besar. Karena pemberian dosis terpusat di sejumlah kecil klinik, akan relatif mudah untuk mewajibkan klinik-klinik yang berafiliasi dengan pemerintah ini untuk memberikan setidaknya 16 mg buprenorfin setiap hari setelah berkonsultasi dengan pasien. Karena buprenorfin sangat murah, hal ini bahkan tidak akan menjadi beban besar bagi anggaran pemerintah.

Hambatan untuk Tetap Menjalani Perawatan

Namun, anggaplah seorang pasien dapat sampai ke klinik dan menoleransi keinginan yang terus-menerus. Klinik-klinik di India masih mempersulit pasien untuk tetap menjalani perawatan. Bahkan, mereka memberikan serangkaian rintangan yang tampaknya tak berujung kepada pasien.

Ketika seorang pasien memulai Terapi Pengganti Opioid (OAT), formulir persetujuan mengharuskan anggota keluarga atau saksi untuk ikut menandatangani, dan pasien harus setuju untuk membawa keluarga ikut serta dalam kunjungan tindak lanjut. Di banyak pusat, ini berarti pasien tidak dapat memulai perawatan tanpa terlebih dahulu mengungkapkan kecanduan mereka kepada kerabat. Mengingat stigma berat yang terkait dengan kecanduan opioid, hal itu bukanlah permintaan yang mudah.

Kewajiban keluarga tidak berhenti pada pendaftaran. Pada akhir pekan, ketika klinik tutup, anggota keluarga harus mengambil dosis obat pasien dan mengawasinya di rumah. Pasien tidak boleh mengonsumsi obat tanpa pengawasan. Logika di balik ini adalah bahwa keluarga mendukung pemulihan dan melibatkan mereka sejak dini membangun struktur di sekitar pasien. Tetapi tidak semua orang memiliki anggota keluarga yang bersedia, terutama jika mereka telah berjuang dengan kecanduan opioid yang telah merusak hubungan keluarga.

Kesulitan logistik tidak berhenti sampai di situ. Di India, OAT (Terapi Pengganti Opioid) memerlukan kehadiran harian di klinik. Obat diberikan dalam bentuk tablet kecil, seringkali dihancurkan dan diletakkan di bawah lidah. Staf mengawasi tablet tersebut hingga larut sehingga tidak dapat dimasukkan ke dalam saku dan dibawa keluar. Namun, sebagian besar klinik hanya buka dari jam 9 pagi hingga 4 sore. Jika perjalanan ke dan dari klinik disertakan, pengobatan dapat memakan waktu berjam-jam setiap hari, dan sebagian besar waktu tersebut harus dihabiskan selama jam kerja. Di negara di mana banyak buruh bekerja di sektor informal tanpa kemampuan untuk sekadar membicarakan cuti, menghentikan pengobatan mungkin tampak lebih mudah daripada mencoba mengelola logistiknya.

Migrasi musiman membuat kendala-kendala ini semakin sulit diatasi. Di India, diperkirakan antara 2% dan 6,8% penduduk bermigrasi secara musiman. Namun, ketika klinik membutuhkan kehadiran langsung yang sering, OAT (Terapi Pengganti Opioid) menjadi sulit untuk dipertahankan. Dalam serangkaian wawancara dengan kaum muda yang menggunakan narkoba suntik di negara bagian Mizoram di timur laut India, seorang pasien menggambarkan masalah tersebut:

“Kami pergi ke desa istri saya. Kami memperkirakan lama tinggal kami satu minggu, satu minggu lebih sedikit. Tetapi mereka tidak bisa memberi kami terlalu banyak OAT. Mungkin hanya dosis dua atau tiga hari; mereka hanya memberi kami itu. Selama waktu itu, jika saya tidak meminumnya, saya tetap harus menderita.”

Jadi, orang-orang beradaptasi. Untuk bepergian, mereka meminjam dosis dari orang lain di klinik, kemudian menyelundupkan jatah harian mereka sendiri setelah kembali untuk membayar pinjaman. Di Punjab, para peneliti telah mendokumentasikan sistem barter ini di antara para pengemudi truk yang perjalanannya bisa berlangsung selama sebulan. Sebagian besar buprenorfin yang " disalahgunakan " kemungkinan dikonsumsi oleh orang-orang yang sudah menjalani perawatan, bukan oleh pengguna baru yang mencari sensasi euforia.

Di banyak negara, terapi pengganti opioid (OAT) yang dibawa pulang jauh lebih umum karena mereka telah mengadopsi peningkatan teknologi yang penting. Alih-alih hanya menggunakan buprenorfin, mereka menggunakan buprenorfin yang dikombinasikan dengan nalokson. Dalam formulasi ini, molekul mirip opioid, buprenorfin, dan antagonisnya, nalokson, digabungkan. Ketika Anda menelan tablet, nalokson diserap dengan buruk dan memiliki sedikit atau tidak ada efek, sementara buprenorfin bekerja seperti yang diharapkan. Tetapi jika seseorang melarutkan dan menyuntikkan tablet untuk mendapatkan efek euforia, nalokson memblokir reseptor opioid dan memicu gejala putus obat. Ini berarti aman untuk dosis yang dibawa pulang karena pasien tidak dapat merasakan efek euforia meskipun mereka mencoba.

Kombinasi ini bekerja dengan baik di tempat lain. Di Amerika Serikat, buprenorfin diresepkan seperti obat Golongan III lainnya, dengan pasien menerima persediaan hingga satu bulan sekaligus. Semakin lama pasien menjalani pengobatan, semakin baik hasilnya. Kita tahu bahwa produk kombinasi—buprenorfin yang dicampur dengan nalokson— sama efektifnya dengan buprenorfin saja , dalam menekan gejala putus obat dan keinginan untuk menggunakan narkoba.

Meskipun ada kekhawatiran bahwa efek naloxone mungkin terlalu singkat untuk mencegah penyalahgunaan dalam segala bentuk, ada beberapa bukti konkret bahwa desainnya untuk mencegah penyalahgunaan berhasil. Pasien yang diresepkan buprenorphine-naloxone secara konsisten melaporkan menyuntikkannya untuk penyalahgunaan lebih jarang daripada mereka yang hanya menggunakan buprenorphine. Tingkat penyuntikan mingguan di Australia kira-kira setengah dari buprenorphine saja, tingkat penyuntikan harian di antara peserta program pertukaran jarum suntik Finlandia sekitar seperlima, dan data pengawasan AS menunjukkan kesenjangan yang serupa.

Kombinasi ini memang ada di India. Kombinasi buprenorfin-nalokson diluncurkan di negara tersebut pada tahun 2004-2005. Tidak jelas mengapa kombinasi ini belum menjadi obat pilihan standar untuk dosis yang dibawa pulang. ⁹

Namun selama pandemi COVID-19, India bereksperimen dengan dosis yang lebih lama. NACO mengizinkan penggunaan buprenorfin untuk dibawa pulang untuk pertama kalinya, dengan pusat-pusat yang menyediakan setidaknya persediaan untuk tujuh hari, dan bahkan hingga empat minggu di beberapa pusat tersier. Sebuah studi kohort retrospektif di salah satu pusat tersier di India Utara membandingkan pasien yang diberi persediaan 1 hingga 2 minggu sebelum pandemi dengan kohort yang diberi hingga 4 minggu selama pandemi. Kelompok yang menerima resep lebih lama tetap menjalani perawatan lebih lama.

Namun, terapi kombinasi pun hanyalah versi yang lebih baik dari pil harian yang sama. Ilmu pengetahuan telah berkembang lebih jauh. Pada April 2026, WHO menambahkan buprenorfin injeksi kerja panjang ke dalam pedoman pengobatannya, dengan mengakui bahwa injeksi bulanan menghilangkan kebutuhan kunjungan klinik harian yang membuat pasien keluar dari pengobatan, dan menghilangkan risiko penyalahgunaan yang mendorong rekomendasi pemberian obat harian. Dan pilihan yang lebih baik lagi akan segera hadir: implan subdermal dapat menawarkan pengobatan stabil selama enam bulan dari satu prosedur, dan penelitian awal tentang agonis reseptor GLP- ¹⁰ seperti semaglutide menunjukkan bahwa obat tersebut dapat mengurangi keinginan akan opioid. Uji klinis sedang berlangsung di AS saat ini, tetapi tidak ada uji klinis serupa di India. India harus melampaui ilmu pengetahuan tahun 1990-an dan menemukan cara terbaik untuk mengobati populasi besar yang bergantung pada opioid.

Memperbaiki Masalah

Bukan berarti India kekurangan obat-obatan atau uang untuk mengobati kecanduan opioid. Melainkan, sistem pengobatan opioid di negara itu dibangun di atas ketidakpercayaan yang mendalam terhadap orang-orang di dalamnya. Pasien diperlakukan seperti pecandu tanpa kemauan untuk sembuh, bukan sebagai orang yang berurusan dengan ketergantungan fisiologis. Setiap pilihan dalam sistem tersebut menggarisbawahi bahwa mengurangi risiko penyalahgunaan lebih penting daripada penderitaan apa pun yang mungkin dialami pasien selama proses tersebut.

Sebagian besar pilihan ini dapat diubah, dan sebagian besar tanpa memerlukan banyak uang. India dapat membuat rencana untuk semua orang yang bergantung pada opioid, bukan hanya mereka yang dianggap pemerintah layak untuk dihitung; meningkatkan dosis klinik pemerintah hingga kisaran yang direkomendasikan WHO; menjadikan buprenorphine-naloxone sebagai obat standar yang dibawa pulang; dan membiarkan pusat kesehatan primer dan klinik swasta meresepkan dan memberikan obat tanpa membahayakan diri mereka sendiri secara hukum.

Tidak satu pun dari hal ini memerlukan penemuan baru. Bukti yang ada sudah ada sejak puluhan tahun lalu, panduan internasional telah berhasil diikuti di banyak negara lain, dan India berada di posisi yang tepat untuk menerapkan sistem yang lebih baik. Pasien di India seharusnya tidak perlu menderita lebih lama lagi.

Akshay Narayanan adalah seorang peneliti dan konsultan kesehatan masyarakat yang bekerja pada pengobatan bagi kaum muda dengan gangguan penggunaan opioid di India dan pencegahan kekerasan di sekolah-sekolah di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah. Sebelumnya, ia memimpin program perlindungan anak untuk Guardians of Dreams, dan menulis tentang bagaimana kaum muda membentuk dunia dan bagaimana dunia membentuk kehidupan mereka.

Jika Anda memiliki komentar tentang artikel ini, atau ingin berkontribusi dalam diskusi, silakan kirimkan melalui email ke letters@indevelopmentmag.com. Tanggapan Anda akan ditampilkan di bagian surat pembaca.

1. Sebagaimana dihitung dari angka prevalensi dari Laporan Narkoba Dunia 2025. Beberapa sumber menyebutkan AS memiliki jumlah orang dengan gangguan penggunaan opioid yang sedikit lebih tinggi ; mengingat kesulitan dalam mensurvei populasi ini, terdapat beberapa variasi di antara berbagai sumber. ↩︎
2. Estimasi efektivitas biaya ini berasal dari AS; tidak ada estimasi serupa dalam konteks Asia Selatan, meskipun OAT telah diberikan di India selama hampir dua dekade. ↩︎
3. Biro Catatan Kriminal Nasional India melaporkan sekitar 3.000 kematian terkait narkoba antara tahun 2019 dan 2023 , tetapi angka ini secara umum dianggap sebagai angka yang jauh lebih rendah dari sebenarnya. Seperti yang dicatat oleh Singh dan Rao (2012), kematian akibat overdosis opioid di India secara rutin dicatat sebagai "penyebab tidak diketahui" atau sebagai paparan dingin atau panas, terutama di kalangan tunawisma. Angka tersebut juga hanya mencakup overdosis opioid "tidak sengaja". Angka tersebut tidak termasuk jumlah kematian yang jauh lebih besar akibat narkoba yang disebabkan oleh penularan HIV dan Hepatitis C melalui penggunaan jarum suntik bersama, infeksi terkait suntikan, dan komorbiditas kesehatan mental. Angka dasar sebenarnya yang menjadi acuan untuk peningkatan skala pengobatan hampir pasti jauh lebih tinggi daripada angka resmi.
   
   Meningkatkan OAT dari 2% menjadi 25% akan menambah sekitar 1,77 juta warga India ke dalam program pengobatan. Dari jumlah tersebut, angka kematian tahunan dasar akan sekitar 18.000 hingga 27.000. Menerapkan pengurangan angka kematian akibat semua penyebab sebesar 55% yang dikemukakan Sordo hanya pada sebagian kecil pasien yang secara signifikan tetap menjalani pengobatan (asumsikan bahkan setengahnya, mengingat tingkat retensi yang konservatif) menghasilkan sekitar 4.900 hingga 7.300 jiwa yang terselamatkan per tahun hanya dari pengurangan angka kematian saja. ↩︎
4. Sebagian pengguna heroin menyuntikkan heroin, meskipun di India lebih umum menggunakan heroin dengan cara dihisap. ↩︎
5. Hingga Desember 2022, Vietnam memiliki 235.314 pengguna narkoba terdaftar, di mana 84,7% di antaranya menggunakan opioid. Terdapat 52.000 orang yang sedang menjalani perawatan, atau sekitar 25%. ↩︎
6. Pengobatan Rawat Jalan dengan Bantuan Opioid. ↩︎
7. Saat ini terdapat 529 klinik semacam itu di Punjab. ↩︎
8. Memang, justru dengan cara inilah Punjab memperluas akses ke OAT untuk mengatasi krisis opioid yang semakin meningkat. ↩︎
9. Mungkin karena pedoman NACO hanya merujuk pada buprenorfin biasa. Mengingat ketidakpastian hukum, tidak masuk akal bagi dokter untuk mendorong penggunaan sesuatu yang tidak secara eksplisit diatur oleh peraturan. ↩︎
10. Peptida mirip glukagon-1 ↩︎