Crise tratável na Índia: por que 7 milhões de pacientes com dependência de opioides não recebem tratamento?

A Índia tem mais pessoas que fazem uso indevido de opioides do que qualquer outro país do mundo.^¹ No entanto, dos 7,7 milhões de pessoas no país que preenchem os critérios para transtornos por uso de opioides, menos de 2% recebem algum tratamento baseado em evidências.

O vício em opioides pode se instalar sorrateiramente. Muitos usuários de opioides não percebem que são dependentes até tentarem parar e então experimentarem a síndrome de abstinência. Em Mizoram, um dos estados indianos mais afetados, a tradução literal em mizo para os sintomas de abstinência induzidos por opioides é "sofrer". Para os usuários de opioides, "sofrer" é tanto uma descrição quanto uma metáfora. A abstinência de opioides envolve cólicas abdominais severas, sudorese incessante, tremores semelhantes a convulsões, diarreia e vômitos, calafrios e muitas noites sem dormir. Alguns desses sintomas podem durar semanas.

Talvez não seja surpreendente que, sem tratamento contínuo, as taxas de recaída entre pessoas que usam opioides variem entre 80% e 90%. Elas então adiam a tentativa de parar novamente, simplesmente porque não querem correr o risco de sentir aquela intensidade de dor uma segunda vez. Mas, após uma recaída, o risco de overdose fatal é particularmente alto. Embora a fissura do usuário possa ser tão intensa quanto antes, a tolerância do corpo diminui. A mortalidade anual entre pessoas que usam opioides sem prescrição médica geralmente varia de 1% a 3% .

Felizmente, nas últimas três décadas e meia, o acesso a opções de tratamento eficazes tornou-se disponível. A terapia com agonistas opioides (TAO) recomenda a substituição de opioides ilícitos por doses prescritas de metadona ou buprenorfina. Esses substitutos opioides (agonistas) se ligam aos mesmos receptores no cérebro, aliviando a fissura que os usuários sentem sem produzir a mesma sensação de euforia. Isso permite que os usuários se afastem dos aspectos perigosos do uso de drogas sem sofrer com a abstinência. Esse tratamento funciona; esses medicamentos praticamente dobram a probabilidade de adesão ao tratamento e reduzem o risco de morte por overdose em cerca de 70% .

Ampliar o acesso à Terapia de Substituição de Opiáceos (TSO), portanto, parece uma vitória óbvia. A terapia é relativamente fácil de administrar — pode ser feita em regime ambulatorial — e é muito barata. Na Índia, o próprio medicamento pode custar apenas de 25 a 30 centavos de dólar por dia . O custo claramente vale a pena; o tratamento se paga várias vezes, porque cada dólar investido gera “um retorno entre US$ 4 e US$ 7 em redução de crimes relacionados a drogas, custos com o sistema judiciário criminal e roubos. Quando as economias relacionadas à saúde são incluídas, a economia total pode exceder os custos [da TSO] em uma proporção de 12 para 1. ” ²

No entanto, a Terapia de Substituição de Opioides (TSO) continua sendo lamentavelmente subutilizada na Índia. Apenas 2% daqueles que poderiam se beneficiar dela conseguem ter acesso, enquanto os 98% restantes são deixados à própria sorte. Outros países de baixa e média renda conseguem tratar uma porcentagem consideravelmente maior de usuários de opioides. Se a Índia ampliasse a ³ da TSO para pelo menos 25% — ainda abaixo da de países como Malásia , Vietnã e Irã — poderia evitar de 5.000 a 7.000 mortes por ano.

Por que a Índia está falhando nessa questão?

Não é porque os formuladores de políticas acham que a Terapia de Substituição de Opiáceos (TSO) não funciona. Em vez disso, é porque três décadas de políticas tornaram extremamente difícil prescrever, dispensar ou manter o medicamento. A Índia simplesmente não confia o suficiente em seus médicos ou pacientes para implementar as melhores práticas internacionais.

Rastreando as fronteiras do uso de opioides na Índia

O uso de opioides não é raro na Índia. Cerca de 2,1% da população indiana usa opioides, aproximadamente três vezes a média mundial. Em qualquer ano, cerca de um terço dessas pessoas — ou 7,7 milhões — fazem uso nocivo de opioides. Em termos percentuais, o uso indevido de opioides é mais comum na Índia do que na África do Sul ou na Alemanha . E a cada ano, pelo menos 77.000 pessoas morrem por causas relacionadas a drogas. Esse número também não é pequeno; é semelhante ao número de indianos que morrem de câncer de mama.

Os usuários de drogas injetáveis representam uma minoria entre os usuários de opioides na Índia, constituindo apenas cerca de 11% daqueles que fazem uso indevido de opioides.⁴ A maior ⁴ do uso de drogas injetáveis na Índia é de heroína, traficada através das fronteiras de Mianmar. Isso significa que a epidemia está geograficamente concentrada nos estados do nordeste da Índia. Mizoram, Manipur e Nagaland estão localizados ao longo das rotas de tráfico provenientes de Mianmar, o que os torna particularmente vulneráveis. A heroína também atravessa a fronteira do Afeganistão para o Paquistão e, em seguida, para os mercados de rua do estado de Punjab, na Índia.

Os estados de Mizoram, Nagaland, Arunachal Pradesh, Sikkim e Manipur apresentam prevalência de uso de opioides acima de 10% da população adulta. Entre 4% e 7% da população preenche os critérios para uso problemático; isso representa cerca de 10 vezes a média nacional.

E nesses locais, as consequências do uso vão muito além do vício. A prevalência de HIV entre pessoas que injetam drogas chega a 32% em Mizoram e 18% em Tripura . A prevalência de hepatite C ultrapassa 60% em vários locais nesses estados. Acertar as regras de tratamento nessas regiões poderia alcançar uma parcela desproporcionalmente grande da carga nacional de doenças infecciosas.

A maioria dos usuários, no entanto, fuma ou ingere comprimidos. Recentemente, a Índia tem testemunhado a mesma expansão do abuso de medicamentos que se observa em outras partes do mundo. A Índia produz mais medicamentos genéricos do que qualquer outro país, incluindo analgésicos opioides como tramadol e tapentadol , que são baratos e fáceis de obter. As farmácias vendem esses medicamentos rotineiramente sem receita médica. De fato, o conceito de medicamentos que exigem receita médica é muitas vezes mais uma sugestão do que uma regra em muitas farmácias indianas. Isso facilita o acesso e aumenta a probabilidade de abuso. Cerca de metade dos usuários de opioides na Índia agora abusam de medicamentos prescritos , em vez de heroína.

Implementando a Redução de Danos da Maneira Correta

Para muitos, a terapia com agonistas opioides não parece ser tratamento algum. Soa como simplesmente fornecer aos viciados em drogas a sua dose. Talvez seja uma forma menos prejudicial de consumir opioides, mas eles ainda estão consumindo opioides. Será mesmo papel do Estado fornecer aos viciados um tipo diferente de droga?

Mas sequer levantar essa questão demonstra uma incompreensão do tratamento. Usuários em Terapia de Substituição de Opiáceos (TSO) não ficam "chapados" e evitam os aspectos nocivos do uso de drogas. Uma importante meta-análise constatou que a TSO reduz a mortalidade por todas as causas em cerca de um terço a metade. Ela também reduz o uso ilícito de opioides, a criminalidade e o compartilhamento de agulhas que dissemina o HIV. É por isso que a TSO é considerada o padrão ouro de tratamento em todo o mundo.

Ao longo de meses e anos, a Terapia de Substituição de Opiáceos (TSO) permite que as pessoas levem vidas estáveis, mantendo empregos, economizando dinheiro e reconstruindo relacionamentos com suas famílias. A TSO trata o transtorno por uso de opioides como qualquer outra condição crônica: o objetivo não é abandonar os medicamentos, mas ter uma vida funcional e saudável.

Nos países ricos, a cobertura é alta. A França trata mais de 80% dos seus usuários de opioides de alto risco. Em toda a UE, aproximadamente 60% dos usuários de opioides de alto risco receberam terapia de manutenção com opioides em 2023.

Mas não são apenas os países ricos que utilizam a Terapia de Substituição de Opioides (TSO); ela também é amplamente utilizada em países de renda média. Por exemplo, o Irã iniciou a implementação nacional da TSO em meados dos anos 2000 — quase na mesma época em que a Índia começou a expandir seu programa — e agora oferece tratamento com TSO a 31% das pessoas que se beneficiariam dele. O programa de tratamento do Vietnã atinge 25% dos usuários de opioides.⁵ A taxa de cobertura na ⁵ é desanimadora em comparação: menos de 2% das pessoas na Índia que precisam recebem TSO.

Como a Índia construiu o sistema errado

Para entender por que tantos pacientes permanecem sem tratamento, é útil compreender a história da Terapia de Substituição de Opiáceos (TSO) na Índia. A TSO foi introduzida inicialmente na Índia para combater o aumento das infecções por HIV em pessoas que injetavam opioides. A prevalência de HIV entre pessoas que injetam drogas é mais de trinta vezes maior que a prevalência média.

A Terapia de Substituição de Opioides (TSO) pode ajudar a reduzir esses números. Um paciente estabilizado com uma dose oral diária de medicação não sente mais o mesmo grau de desejo de injetar outros opioides, e o compartilhamento de agulhas que leva à infecção cessa.

Assim, a expansão nacional da terapia com agonistas opioides começou em 2007-08 por meio do Programa Nacional de Controle da AIDS. O objetivo era explícito: reduzir o compartilhamento de agulhas e a prevalência do HIV entre aqueles que injetam opioides. Na época, isso fazia sentido; pessoas que injetavam drogas representavam uma proporção grande e crescente dos novos casos de HIV. A Índia precisava reduzir as novas infecções por HIV, e isso significava terapia com agonistas opioides para usuários de drogas injetáveis.

Mesmo isso representou um desafio político. Como a buprenorfina e a metadona são opioides, os críticos chamaram o governo de " traficante oficial de drogas ". De certa forma, o governo parecia concordar; a Política Nacional sobre Drogas Narcóticas e Substâncias Psicotrópicas de 2012 descreveu a Terapia de Substituição de Opioides (TSO) como um tratamento no qual "um usuário de drogas injetáveis recebe buprenorfina ou metadona e é persuadido a abusar delas por via oral em vez de injetar heroína ou outras drogas".

O governo tratou a Terapia de Substituição de Opiáceos (TSO) como se fosse uma parada no caminho da recuperação — uma parada um tanto vergonhosa, diga-se de passagem. A política chegou a impor um limite de um a dois anos para o tratamento com agonistas, insistindo que os pacientes fossem encaminhados para a “desintoxicação o mais rápido possível, de preferência dentro de um ano, mas em nenhum caso depois de dois anos”.

Não há base científica para esse limite de tempo. A dependência de opioides altera a química cerebral de maneiras que levam muitos anos para serem revertidas, não apenas um ou dois. Um estudo de coorte recente com 32.000 veteranos americanos, que acompanhou a duração do tratamento por até seis anos, descobriu que a sobrevida continuava melhorando a cada ano adicional de tratamento e que o mínimo de seis meses comumente recomendado era “provavelmente insuficiente, independentemente do risco de mortalidade individual do paciente”.

Como afirmou um estudo , a questão não é como tirar os pacientes da medicação, mas sim por que faríamos isso quando eles já estão se sentindo bem com ela. É por isso que a OMS , desde 2009, recomenda que “na maioria dos casos, o tratamento será necessário a longo prazo ou mesmo por toda a vida” e que isso “não deve ser visto como um fracasso, mas sim como uma maneira custo-efetiva de prolongar e melhorar a qualidade de vida”.

No entanto, ainda em 2022, jornais estampavam manchetes como "Plano OOAT ⁶ de Punjab dá errado, viciados ficam dependentes de remédios para tratamento!". Em 2023, o ministro da saúde de Punjab reclamou que, apesar do acesso facilitado a medicamentos, não havia pacientes suficientes "curados" do transtorno por uso de opioides. Mas isso demonstra uma incompreensão fundamental sobre o transtorno por uso de opioides. É como pedir a cura para diabetes ou hipertensão. Para o transtorno por uso de opioides, a cura é possível, mas improvável; o tratamento consistente e controlado funciona para quase todos os pacientes.

A integração da Terapia de Substituição de Opiáceos (TSO) no programa de HIV foi, em parte, uma forma de aproveitar a legitimidade institucional e o financiamento internacional proporcionados pelo tratamento do HIV. Essa foi uma escolha pragmática; poucos discordariam da redução das infecções por HIV. Mas houve contrapartidas significativas. Como a TSO foi concebida como uma ferramenta de prevenção do HIV, o programa da Organização Nacional de Controle da AIDS (NACO) registra apenas pacientes que injetam drogas . Isso exclui quase 90% daqueles que poderiam se beneficiar da TSO. Os outros 7 milhões de pessoas fumam ou consomem heroína, ingerem misturas de opioides ou tomam comprimidos — e não têm acesso aos centros de tratamento afiliados à NACO.

Para onde vão os usuários de opioides que não injetam drogas? Os centros governamentais de desintoxicação oferecem internação de curto prazo: os pacientes são estabilizados, passam por um processo de abstinência de opioides ao longo de dias ou semanas e, em seguida, recebem alta. No entanto, as taxas de recaída após a desintoxicação de opioides chegam a 90% , com a maioria dos pacientes recaindo em poucas semanas após a alta. Isso ocorre porque a desintoxicação apenas elimina a droga do organismo. Ela não desfaz os danos que meses ou anos de uso de opioides causaram ao cérebro. Muito tempo depois da abstinência, a fissura persiste, a capacidade de sentir prazer normalmente não retorna imediatamente e o corpo continua sensível ao estresse.

Pior ainda, os pacientes correm alto risco de overdose após a desintoxicação. Durante a desintoxicação, a tolerância aos opioides diminui drasticamente. Quando os pacientes têm uma recaída, e a maioria tem, eles retornam a doses que seus corpos não conseguem mais tolerar.

Recentemente, a Índia começou a incluir usuários de opioides não injetáveis em seus planos de tratamento. Clínicas de tratamento para dependência química foram instaladas em hospitais públicos para oferecer terapia de manutenção com opioides a qualquer pessoa com transtorno por uso de opioides, não apenas àqueles que injetam a droga. No entanto, em 2019, havia apenas 27 dessas clínicas em todo o país. Claramente, isso não é suficiente para atender 7 milhões de pacientes.

Punjab é o único lugar na Índia onde essa abordagem foi implementada em larga escala. ⁷ clínicas ambulatoriais administradas pelo governo agora aceitam qualquer paciente com dependência de opioides, independentemente de usar ou não drogas injetáveis.

Formulação de políticas públicas baseada em evidências

Há outro problema significativo. Os formuladores de políticas indianos não se depararam com a dimensão da crise. O mapeamento programático do governo, realizado entre 2020 e 2022, estimou que havia cerca de 289.000 usuários de drogas injetáveis na Índia. Mas o estudo "Magnitude do Uso de Substâncias na Índia ", conduzido pelo Instituto de Ciências Médicas da Índia (AIIMS) e pelo Ministério da Justiça Social e Empoderamento em 2018, apontou um número de cerca de 850.000. Este último número provavelmente é mais preciso, pois foi concebido para abranger populações ocultas, longe dos pontos críticos mais óbvios.

Diferentes órgãos do governo indiano utilizam cada número; o Departamento de Controle de Narcóticos adotou o número mais alto, mas a Organização Nacional de Controle da AIDS, que administra os programas de Terapia de Substituição de Opiáceos (TSO), utiliza o número mais baixo. Planejar com base no número mais baixo deixará meio milhão de usuários de drogas injetáveis desamparados e certamente não deixará capacidade disponível para alcançar outros tipos de usuários de opioides.

Mesmo que houvesse apenas 289.000 usuários de opioides, a Índia simplesmente não tem as clínicas necessárias. Na década até 2023, o país passou de praticamente nenhuma cobertura nacional de tratamento com opioides para 393 centros . Punjab adicionou mais 529 clínicas. Mas pouco menos de mil clínicas dificilmente conseguem atender 7 milhões de pessoas em 28 estados.

A situação para as mulheres é particularmente sombria. Mulheres que fazem tratamento em centros exclusivos para mulheres apresentam menor uso de substâncias e menor envolvimento com atividades criminosas em comparação com aquelas em programas mistos, mas existem apenas quatro centros de desintoxicação exclusivos para mulheres em todo o país.

Existem soluções viáveis para essa escassez de instalações de tratamento. Se os centros de saúde comunitários e os médicos de atenção primária pudessem prescrever e dispensar a Terapia de Substituição de Opiáceos (TSO), o número de pontos de acesso aumentaria drasticamente sem a necessidade de criar ⁸ centros. Em 2023, a Índia já contava com mais de 30.000 centros de saúde primários e cerca de 170.000 subcentros . Mesmo uma pequena fração desses centros oferecendo TSO aumentaria radicalmente a cobertura.

Além das clínicas governamentais

Em um país do tamanho da Índia, porém, as clínicas governamentais provavelmente não serão suficientes. Os prestadores de serviços privados podem ajudar a suprir essa lacuna. Isso é relativamente comum em países que oferecem terapia de substituição de opioides (TSO); o Irã, por exemplo, possui mais de 7.000 clínicas ambulatoriais privadas que fornecem TSO.

Em princípio, os psiquiatras indianos poderiam seguir o exemplo do Irã. Existem centros privados de desintoxicação na Índia, e os psiquiatras particulares têm permissão legal para prescrever buprenorfina. Na prática, pouquíssimas instituições oferecem terapia de manutenção com opioides (TMO), porque os psiquiatras particulares simplesmente não querem correr o risco.

Prescrever buprenorfina é uma área cinzenta em termos regulatórios, com diretrizes conflitantes. A buprenorfina é regulamentada simultaneamente por quatro instrumentos legais diferentes: a Lei de Drogas Narcóticas e Substâncias Psicotrópicas de 1985, a Lei de Drogas e Cosméticos de 1940, a Lei de Saúde Mental de 2017 e as condições de aprovação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária da Índia (DCGI), e nenhum deles chega a um consenso sobre quem pode estocar, dispensar ou prescrever o medicamento. No passado, psiquiatras já foram presos por fornecer buprenorfina sem as licenças adequadas.

Consideremos (novamente) o exemplo de Punjab. Embora tenha obtido sucesso na expansão de clínicas afiliadas ao governo, a expansão de clínicas privadas não correu tão bem. Em 2019, o Controlador Geral de Medicamentos da Índia emitiu uma diretiva permitindo que psiquiatras particulares dispensassem buprenorfina em suas próprias clínicas. Mas, antes que as regras pudessem entrar em vigor, o Tribunal Superior de Punjab e Haryana suspendeu a mudança . Em 2020, o gabinete estadual alterou suas regras para permitir que clínicas privadas dispensassem o medicamento, mas, em 2021, essa disposição foi revogada. Quatro anos depois, em junho de 2025, alegando escassez no sistema público, o ministro da saúde de Punjab anunciou que psiquiatras particulares seriam autorizados a dispensar o medicamento em seus ambulatórios. Mas, em poucas semanas, a suspensão de 2019 ressurgiu como um obstáculo legal, e o departamento de saúde criou um comitê para decidir como revogá-la. Em outubro de 2025 , o gabinete estadual emitiu novas regras que permitiam especificamente que psiquiatras individuais fornecessem Terapia de Substituição de Opiáceos (TSO) sem a necessidade de internação completa em um centro de reabilitação. No entanto, poucas semanas depois, uma petição de interesse público foi impetrada contestando as regras. O peticionário argumentou que a categoria de atendimento exclusivamente ambulatorial era incompatível com a Lei de Saúde Mental e incentivaria a dispensação e o desvio de medicamentos sem regulamentação. Até o momento da redação deste texto, o caso estava pendente no Tribunal Superior de Punjab e Haryana.

Como era de se esperar, toda essa mudança de posição fez com que os médicos particulares abandonassem completamente a terapia de manutenção com opioides (TMO). Nunca foi publicado um levantamento oficial sobre clínicas privadas, mas o número parece insignificante. Na Índia, prescrever TMO pode ser mais difícil do que prescrever o próprio opioide.

Uma dosagem que causa sofrimento

Mesmo que um paciente consiga chegar a uma das poucas clínicas afiliadas ao governo, o sistema atual dificulta a sua permanência no tratamento. Para começar, as clínicas administram doses drasticamente inferiores às recomendadas aos pacientes.

Os primeiros experimentos da Índia com buprenorfina na década de 1990 utilizaram doses muito baixas, de 1,2 a 2 mg por dia , em parte porque apenas comprimidos de 0,2 mg estavam disponíveis na época. Após a disponibilidade de doses maiores na década de 2000, um estudo local de pequena escala na Índia comparou a eficácia de doses de 2 mg e 4 mg. O estudo não demonstrou diferença na eficácia, provavelmente porque contou com apenas 23 pacientes. As autoridades indianas optaram pela dose mais baixa e mais barata.

Infelizmente, os primeiros estudos foram enganosos. A OMS agora recomenda de 8 mg a 24 mg por dia para a manutenção com buprenorfina. Em doses mais baixas, os pacientes têm muito mais probabilidade de ainda apresentar sintomas de abstinência e fissura. Como os pacientes ainda sofrem os efeitos colaterais negativos da interrupção do uso de drogas, eles têm muito mais probabilidade de abandonar o tratamento. Uma meta-análise constatou que pacientes que usavam 16 mg ou mais permaneciam em tratamento por mais tempo e apresentavam resultados negativos nos testes com mais frequência do que aqueles que usavam doses mais baixas.

Desde então, a Índia atualizou um pouco suas diretrizes, mas elas ainda estão muito aquém das normas internacionais. Mais de três quartos dos pacientes em centros de tratamento afiliados ao governo recebiam menos de 8 mg por dia e, como consequência, cerca de 38% haviam abandonado o tratamento em seis meses. Não houve nenhuma tentativa de verificar se doses mais altas poderiam reduzir essa taxa de retenção alarmante.

Aumentar a dosagem administrada nas clínicas para o padrão da OMS não exigiria grandes mudanças. Como a dosagem é centralizada em um número relativamente pequeno de clínicas, seria relativamente simples exigir que essas clínicas, vinculadas ao governo, fornecessem pelo menos 16 mg de buprenorfina por dia, em consulta com o paciente. Como a buprenorfina é muito barata, isso não representaria um grande ônus para os orçamentos governamentais.

Barreiras à permanência no tratamento

Mas digamos que um paciente consiga chegar a uma clínica e tolerar os desejos persistentes. As clínicas na Índia ainda dificultam a adesão ao tratamento. De fato, elas impõem aos pacientes uma série aparentemente interminável de obstáculos.

Quando um paciente inicia a Terapia de Substituição de Opiáceos (TSO), o termo de consentimento exige a assinatura de um familiar ou testemunha, e o paciente deve concordar em levar um familiar às consultas de acompanhamento. Em muitos centros, isso significa que o paciente não pode iniciar o tratamento sem antes revelar seu vício a um parente. Dado o forte estigma associado à dependência de opioides, esse não é um pedido trivial.

A obrigação da família não termina com o cadastro. Nos fins de semana, quando as clínicas estão fechadas, um membro da família deve buscar as doses do paciente e supervisioná-lo em casa. O paciente não pode tomar a medicação sem supervisão. A lógica por trás disso é que as famílias apoiam a recuperação e que envolvê-las desde o início cria uma estrutura em torno do paciente. Mas nem todos têm um familiar disposto a ajudar, principalmente se ele próprio já enfrentou problemas com dependência de opioides que prejudicaram os relacionamentos familiares.

As dificuldades logísticas não terminam aí. Na Índia, a Terapia de Substituição de Opiáceos (TSO) exige comparecimento diário a uma clínica. A medicação é administrada em pequenos comprimidos, frequentemente triturados e colocados sob a língua. A equipe médica observa o comprimido dissolver para que não possa ser guardado no bolso e levado embora. Mas a maioria das clínicas funciona apenas das 9h às 16h. Quando se inclui o deslocamento de ida e volta à clínica, o tratamento pode levar horas por dia, e a maior parte dessas horas precisa ser durante o expediente. Em um país onde muitos trabalhadores atuam em empregos informais sem sequer a possibilidade de discutir a possibilidade de tirar uma folga, pode parecer mais fácil interromper o tratamento do que tentar lidar com a logística.

A migração sazonal torna essas restrições ainda mais difíceis de superar. Na Índia, estima-se que entre 2% e 6,8% da população migre sazonalmente. Mas quando as clínicas exigem comparecimento presencial frequente, a Terapia de Substituição de Opiáceos (TSO) torna-se difícil de manter. Em uma série de entrevistas com jovens que injetam drogas no estado de Mizoram, no nordeste do país, um paciente descreveu o problema:

“Fomos para a aldeia da minha esposa. Esperávamos que nossa estadia durasse uma semana, talvez uma semana e um pouco mais. Mas eles não puderam nos dar muitos comprimidos de aveia. Talvez a dose fosse para dois ou três dias; eles nos deram apenas isso. Durante esse tempo, se eu não os tomasse, ainda assim teria que sofrer.”

Assim, as pessoas se adaptam. Para viajar, elas pegam doses emprestadas de outras pessoas na clínica e, depois, contrabandeiam sua própria dose diária ao retornarem para pagar o empréstimo. No Punjab, pesquisadores documentaram esse sistema de troca entre caminhoneiros cujas viagens podem durar um mês. A maior parte da buprenorfina " desviada " provavelmente é consumida por pessoas que já estão em tratamento, e não por novos usuários em busca de euforia.

Em muitos países, a terapia de manutenção com opioides (TMO) para uso domiciliar é muito mais comum devido à adoção de um importante avanço tecnológico. Em vez de usar apenas buprenorfina, utiliza-se buprenorfina combinada com naloxona. Nessa formulação , uma molécula semelhante a um opioide, a buprenorfina, e seu antagonista, a naloxona, são combinados. Ao ingerir o comprimido, a naloxona é pouco absorvida e tem pouco ou nenhum efeito, enquanto a buprenorfina age como esperado. Mas se alguém dissolver e injetar o comprimido para obter o efeito desejado, a naloxona bloqueia os receptores opioides e desencadeia sintomas de abstinência. Isso significa que a TMO é segura para uso domiciliar, já que o paciente não consegue obter o efeito desejado mesmo que tente.

A combinação funciona bem em outros lugares. Nos Estados Unidos, a buprenorfina é prescrita como qualquer outro medicamento controlado , com os pacientes recebendo até um suprimento para um mês de cada vez. Quanto mais tempo os pacientes permanecerem em tratamento, melhores serão os resultados. Sabemos que o produto combinado — buprenorfina misturada com naloxona — é tão eficaz quanto a buprenorfina isoladamente , suprimindo a abstinência e os desejos.

Embora haja preocupações de que os efeitos da naloxona possam ser muito breves para impedir o desvio em todas as suas formas, existem algumas evidências concretas de que seu objetivo de deter o abuso funciona. Pacientes que recebem prescrição de buprenorfina-naloxona relatam consistentemente injetá-la para uso indevido com menos frequência do que aqueles que usam apenas buprenorfina. As taxas de injeção semanal na Austrália foram aproximadamente metade das taxas de injeção de buprenorfina isoladamente, as taxas de injeção diária entre participantes de programas de troca de seringas na Finlândia foram cerca de um quinto, e dados de vigilância dos EUA mostram uma diferença semelhante.

Essa combinação existe na Índia. A combinação buprenorfina-naloxona foi lançada no país em 2004-2005. Não está claro por que ela não se tornou o medicamento padrão para administração domiciliar. ⁹

Durante a pandemia de COVID-19, a Índia experimentou com dosagens mais longas. O NACO (Acordo Nacional de Controle de Drogas) permitiu , pela primeira vez, a distribuição de buprenorfina para uso domiciliar, com centros fornecendo pelo menos sete dias de tratamento e até quatro semanas em alguns centros terciários. Um estudo de coorte retrospectivo realizado em um centro terciário do norte da Índia comparou pacientes que receberam tratamento para uma ou duas semanas antes da pandemia com um grupo que recebeu tratamento para até quatro semanas durante a pandemia. O grupo com prescrição mais longa permaneceu em tratamento por mais tempo.

Mas mesmo a terapia combinada é apenas uma versão melhorada do mesmo comprimido diário. A ciência avançou bastante. Em abril de 2026, a OMS adicionou a buprenorfina injetável de longa duração às suas diretrizes de tratamento, reconhecendo que uma injeção mensal elimina a necessidade de consultas diárias na clínica, que afastam os pacientes do tratamento, e remove o risco de desvio que motiva as recomendações de dispensação diária. E opções ainda melhores estão a caminho: implantes subdérmicos podem oferecer seis meses de medicação contínua a partir de um único procedimento, e pesquisas iniciais sobre agonistas do receptor GLP-1, ¹⁰ a semaglutida, sugerem que eles podem reduzir a fissura por opioides. Ensaios clínicos estão em andamento nos EUA neste momento, mas não há ensaios semelhantes na Índia. A Índia precisa superar a ciência da década de 1990 e encontrar as melhores maneiras de tratar sua grande população dependente de opioides.

Resolvendo o problema

Não é que a Índia não tenha medicamentos ou dinheiro para tratar a dependência de opioides. O problema é que o sistema de tratamento de opioides do país foi construído sobre uma profunda desconfiança nas pessoas que o compõem. Os pacientes são tratados como viciados sem força de vontade para se livrar do vício, e não como pessoas que lidam com uma dependência fisiológica. Cada decisão tomada no sistema reforça a ideia de que reduzir o risco de abuso é mais importante do que qualquer sofrimento que os pacientes possam experimentar durante o tratamento.

A maioria dessas escolhas pode ser revertida, e a maioria delas sem muito custo. A Índia pode planejar o tratamento para todos os dependentes de opioides, não apenas para aqueles que o governo considera aceitáveis; aumentar a dosagem recomendada em clínicas públicas para os níveis indicados pela OMS; tornar a buprenorfina-naloxona o medicamento padrão para uso domiciliar; e permitir que centros de saúde primários e clínicas privadas prescrevam e dispensem o medicamento sem se exporem a problemas legais.

Nada disso exige invenções. As evidências científicas já têm décadas, o modelo internacional foi seguido com sucesso em muitos outros países e a Índia está em uma posição privilegiada para implementar um sistema melhor. Os pacientes indianos não precisam mais sofrer.

Akshay Narayanan é pesquisador e consultor de saúde pública, atuando no tratamento de jovens com transtornos por uso de opioides na Índia e na prevenção da violência em escolas de países de baixa e média renda. Anteriormente, liderou programas de proteção infantil para a organização Guardians of Dreams e escreve sobre como os jovens moldam o mundo e como o mundo molda suas vidas.

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1. Com base nos cálculos de prevalência do Relatório Mundial sobre Drogas de 2025, algumas fontes indicam que os EUA apresentam um número ligeiramente maior de pessoas com transtorno por uso de opioides; no entanto, dada a dificuldade em pesquisar essa população, há alguma variação entre as fontes. ↩︎
2. Esta estimativa de custo-efetividade é dos EUA; não existe estimativa semelhante no contexto do Sul da Ásia, apesar de quase duas décadas de administração de terapia de substituição de opioides na Índia. ↩︎
3. O Departamento Nacional de Registros Criminais da Índia relatou cerca de 3.000 mortes relacionadas a drogas entre 2019 e 2023 , mas esse número é universalmente considerado uma subnotificação grave. Como observam Singh e Rao (2012), as mortes por overdose de opioides na Índia são rotineiramente registradas como “causa desconhecida” ou como exposição ao frio ou ao calor, particularmente entre pessoas em situação de rua. O número também contabiliza apenas overdoses “acidentais” de opioides. Exclui o número muito maior de mortes atribuíveis a drogas decorrentes da transmissão do HIV e da hepatite C por meio de agulhas compartilhadas, infecções relacionadas a injeções e comorbidades de saúde mental. A verdadeira linha de base, contra a qual qualquer ampliação do tratamento operaria, é quase certamente uma ordem de magnitude maior do que a contagem oficial.
   
   Aumentar a taxa de adesão à terapia de substituição de opioides (TSO) de 2% para 25% colocaria aproximadamente 1,77 milhão de indianos adicionais em tratamento. Desses, a mortalidade anual basal seria de cerca de 18.000 a 27.000. Aplicando a redução de 55% na mortalidade por todas as causas, proposta por Sordo, apenas à fração significativamente retida em tratamento (considerando metade, dadas taxas de retenção conservadoras), obtém-se aproximadamente de 4.900 a 7.300 vidas salvas por ano somente com a redução da mortalidade. ↩︎
4. Alguns usuários de heroína a injetam, embora na Índia seja mais comum fumá-la. ↩︎
5. Em dezembro de 2022, o Vietnã tinha 235.314 usuários de drogas registrados, dos quais 84,7% usavam opioides. Há 52.000 pessoas em tratamento, o que representa cerca de 25%. ↩︎
6. Tratamento ambulatorial assistido por opioides. ↩︎
7. Atualmente, existem 529 clínicas desse tipo em Punjab. ↩︎
8. De fato, é exatamente assim que Punjab tem ampliado o acesso à Terapia de Substituição de Opiáceos (TSO) para lidar com sua crescente crise de opioides. ↩︎
9. Talvez seja porque as diretrizes da NACO fazem referência apenas à buprenorfina pura. Dadas as incertezas legais, não faz sentido que os prescritores insistam em algo que não esteja explicitamente coberto pela regulamentação. ↩︎
10. Peptídeo semelhante ao glucagon-1 ↩︎