Crise traitable en Inde : pourquoi 7 millions de patients dépendants aux opioïdes ne reçoivent aucun soin

L'Inde compte plus de personnes faisant un usage abusif d'opioïdes que tout autre pays au monde.^¹ Pourtant, parmi les 7,7 millions de personnes dans le pays qui répondent aux critères des troubles liés à l'usage d'opioïdes, moins de 2 % reçoivent un traitement fondé sur des données probantes.

La dépendance aux opioïdes peut s'installer insidieusement. Nombreux sont ceux qui ne réalisent leur dépendance qu'au moment d'arrêter et de subir les symptômes de sevrage. Au Mizoram, l'un des États indiens les plus touchés, le terme mizo désignant les symptômes de sevrage aux opioïdes se traduit littéralement par « souffrir ». Pour les usagers d'opioïdes, « souffrir » est autant une description qu'une métaphore. L'arrêt des opioïdes s'accompagne de violentes crampes abdominales, de sueurs abondantes et persistantes, de tremblements convulsifs, de diarrhées et de vomissements, de frissons et de nombreuses nuits blanches. Certains de ces symptômes peuvent durer des semaines.

Sans surprise, en l'absence de traitement continu, le taux de rechute chez les personnes consommant des opioïdes oscille entre 80 et 90 %. Elles repoussent alors toute nouvelle tentative d'arrêt, car elles ne veulent tout simplement pas risquer de revivre une telle souffrance. Or, après une rechute, le risque de surdose mortelle est particulièrement élevé. Si les envies peuvent rester aussi intenses, la tolérance de l'organisme a diminué. La mortalité annuelle chez les personnes consommant des opioïdes à des fins non médicales se situe généralement entre 1 et 3 % .

Heureusement, depuis trente-cinq ans, des traitements efficaces sont disponibles. Le traitement par agonistes opioïdes (TAO) consiste à remplacer les opioïdes illicites par des doses prescrites de méthadone ou de buprénorphine. Ces substituts opioïdes (agonistes) se fixent aux mêmes récepteurs dans le cerveau, atténuant ainsi les envies de consommer sans produire l'effet euphorisant ressenti. Cela permet aux usagers de se sevrer progressivement des aspects dangereux de la drogue sans subir de symptômes de sevrage. Ce traitement est efficace : ces médicaments doublent quasiment les chances de poursuivre le traitement et réduisent d'environ 70 % le risque de décès par surdose.

L’extension du traitement par agonistes opioïdes (TAO) apparaît donc comme une évidence. Ce traitement est relativement facile à administrer – il peut être réalisé en ambulatoire – et très peu coûteux. En Inde, le médicament lui-même peut coûter aussi peu que 25 à 30 centimes de dollar américain par jour . Le coût est clairement justifié ; le traitement est largement rentabilisé car chaque dollar investi génère « un retour sur investissement de 4 à 7 dollars grâce à la réduction de la criminalité liée à la drogue, des coûts de la justice pénale et des vols. Si l’on inclut les économies réalisées sur les soins de santé, les économies totales peuvent dépasser le coût [du TAO] dans un rapport de 12 pour 1. » ²

Pourtant, le traitement de substitution aux opioïdes (TSO) reste cruellement sous-utilisé en Inde. Seuls 2 % des personnes qui pourraient en bénéficier y ont accès, tandis que les 98 % restants sont livrés à eux-mêmes. D'autres pays à revenu faible ou intermédiaire parviennent à traiter un pourcentage considérablement plus élevé ³ consommateurs d'opioïdes. Si l'Inde étendait le TSO à une couverture de seulement 25 % — un taux toujours inférieur à celui de pays comme la Malaisie , le Vietnam et l'Iran —, elle pourrait éviter entre 5 000 et 7 000 décès par an.

Pourquoi l'Inde échoue-t-elle sur cette question ?

Ce n'est pas parce que les décideurs politiques pensent que le traitement par agonistes opioïdes est inefficace. C'est plutôt parce que trois décennies de politiques publiques ont rendu extrêmement difficile la prescription, la dispensation et le suivi de ce traitement. L'Inde n'a tout simplement pas suffisamment confiance en ses médecins ni en ses patients pour appliquer les meilleures pratiques internationales.

Déterminer les limites de la consommation d'opioïdes en Inde

La consommation d'opioïdes est fréquente en Inde. Environ 2,1 % de la population indienne en consomme, soit près de trois fois la moyenne mondiale. Chaque année, environ un tiers de ces personnes – soit 7,7 millions – en font un usage nocif. Proportionnellement à la population, l'abus d'opioïdes est plus répandu en Inde qu'en Afrique du Sud ou en Allemagne . Et chaque année, au moins 77 000 personnes meurent de causes liées à la drogue. Ce chiffre est loin d'être négligeable ; il est comparable au nombre de décès dus au cancer du sein en Inde.

Les usagers de drogues injectables représentent une minorité des consommateurs d'opioïdes en Inde, soit environ 11 % des personnes qui en font un usage abusif. ⁴ plupart des drogues injectables en Inde sont de l'héroïne, acheminée clandestinement depuis le Myanmar. De ce fait, l'épidémie est géographiquement concentrée dans les États du nord-est de l'Inde. Le Mizoram, le Manipur et le Nagaland, situés sur les routes de trafic en provenance du Myanmar, sont particulièrement vulnérables. L'héroïne transite également d'Afghanistan par le Pakistan, puis se retrouve sur les marchés de rue de l'État indien du Pendjab.

Dans les États du Mizoram, du Nagaland, de l'Arunachal Pradesh, du Sikkim et du Manipur, la prévalence de la consommation d'opioïdes dépasse 10 % chez les adultes. Entre 4 % et 7 % de la population présente une consommation problématique, soit environ dix fois la moyenne nationale.

Dans ces régions, les conséquences de la consommation de drogues vont bien au-delà de la simple dépendance. La prévalence du VIH chez les personnes qui s'injectent des drogues atteint 32 % au Mizoram et 18 % au Tripura . La prévalence de l'hépatite C dépasse 60 % dans plusieurs localités de ces États. L'adoption de protocoles de traitement adaptés pourrait réduire considérablement le fardeau national des maladies infectieuses.

La majorité des usagers, cependant, fument ou prennent des comprimés. Récemment, l'Inde a connu la même augmentation de l'abus de médicaments que partout ailleurs dans le monde. L'Inde produit plus de médicaments génériques que tout autre pays, notamment des analgésiques opioïdes comme le tramadol et le tapentadol , bon marché et faciles à se procurer. Les pharmacies vendent couramment ces médicaments sans ordonnance. En effet, dans de nombreuses pharmacies indiennes, la notion de médicament soumis à prescription est souvent plus une suggestion qu'une règle. Cela facilite l'accès à ces médicaments et favorise leur abus. Environ la moitié des usagers d'opioïdes en Inde en abusent désormais via des médicaments sur ordonnance plutôt que via l'héroïne.

Réussir la réduction des risques

Pour beaucoup, le traitement par agonistes opioïdes ne ressemble pas du tout à un traitement. On a l'impression qu'il s'agit simplement de fournir aux toxicomanes leur dose. C'est peut-être une façon moins nocive de consommer des opioïdes, mais ils en consomment tout de même. Est-ce vraiment le rôle de l'État de fournir aux toxicomanes un autre type de drogue ?

Mais poser la question, c'est méconnaître le traitement. Les personnes sous traitement de substitution aux opioïdes (TSO) ne ressentent pas d'euphorie et évitent les aspects nocifs de la consommation de drogues. Une importante méta-analyse a démontré que le TSO réduit la mortalité toutes causes confondues d'environ un tiers à la moitié. Il diminue également la consommation d'opioïdes illicites, la criminalité et le partage de seringues, vecteur de transmission du VIH. C'est pourquoi le TSO est le traitement de référence à l'échelle mondiale.

Au fil des mois et des années, le traitement de substitution aux opioïdes (TSO) permet aux personnes dépendantes de mener une vie stable, de conserver un emploi, d'épargner et de renouer des liens avec leur famille. Le TSO traite la dépendance aux opioïdes comme toute autre maladie chronique : l'objectif n'est pas d'arrêter complètement les médicaments, mais de mener une vie saine et fonctionnelle.

Dans les pays riches, la couverture est élevée. La France prend en charge plus de 80 % des usagers d'opioïdes à haut risque. Dans l'ensemble de l'UE, environ 60 % des usagers d'opioïdes à haut risque ont bénéficié d'un traitement de substitution aux opioïdes en 2023.

Mais le traitement par agonistes opioïdes (TAO) n'est pas l'apanage des pays riches ; il est également largement utilisé dans les pays à revenu intermédiaire. Par exemple, l'Iran a lancé son programme national de TAO au milieu des années 2000 – à peu près au même moment où l'Inde a commencé à étendre le sien – et propose désormais ce traitement à 31 % des personnes qui pourraient en bénéficier. Au Vietnam, le programme de traitement couvre 25 % des consommateurs d'opioïdes.⁵ ⁵ Inde, le taux de couverture est, en comparaison, très faible : moins de 2 % des personnes qui en ont besoin reçoivent un TAO.

Comment l'Inde a construit le mauvais système

Pour comprendre pourquoi tant de patients restent sans traitement, il est utile de connaître l'histoire des traitements par agonistes opioïdes en Inde. Ces traitements ont été introduits initialement en Inde pour lutter contre la hausse des infections au VIH chez les personnes qui s'injectent des opioïdes. La prévalence du VIH chez ces personnes est plus de trente fois supérieure à la prévalence moyenne.

Le traitement par agonistes opioïdes peut contribuer à réduire ces chiffres. Un patient stabilisé sous une dose orale quotidienne de médicament ne ressent plus le même besoin impérieux de s'injecter d'autres opioïdes, et le partage de seringues, principal vecteur d'infection, cesse.

Le déploiement national des traitements agonistes opioïdes a donc débuté en 2007-2008 dans le cadre du Programme national de lutte contre le sida. L'objectif était clair : réduire le partage de seringues et la prévalence du VIH chez les usagers de drogues injectables. À l'époque, cette approche était pertinente ; les personnes qui s'injectaient des drogues représentaient une part importante et croissante des nouvelles infections au VIH. L'Inde devait impérativement réduire le nombre de nouvelles infections, ce qui impliquait la mise en place de traitements agonistes opioïdes pour les usagers de drogues injectables.

Même cette mesure s'avérait politiquement délicate. La buprénorphine et la méthadone étant elles-mêmes des opioïdes, les critiques ont accusé le gouvernement d'être un « trafiquant de drogue officiel ». D'une certaine manière, le gouvernement semblait partager cet avis ; la Politique nationale de 2012 sur les stupéfiants et les substances psychotropes décrivait le traitement par opioïdes comme un traitement dans lequel « un toxicomane s'injectant des drogues reçoit de la buprénorphine ou de la méthadone et est incité à les administrer par voie orale plutôt que de s'injecter de l'héroïne ou d'autres drogues ».

Le gouvernement a considéré le traitement par agonistes opioïdes comme une simple étape transitoire vers la guérison, une étape quelque peu honteuse, il faut le dire. La politique mise en place imposait une durée maximale de traitement par agonistes d'un à deux ans, insistant sur le fait que les patients devaient être orientés vers une « désintoxication dès que possible, de préférence dans un délai d'un an, mais en aucun cas après deux ans ».

Cette limite de temps est dénuée de fondement scientifique. La dépendance aux opioïdes modifie la chimie du cerveau de façon irréversible sur de nombreuses années, et non en une ou deux. Une étude de cohorte récente menée auprès de 32 000 vétérans américains, dont la durée du traitement a atteint six ans, a révélé que la survie s’améliorait chaque année supplémentaire et que la durée minimale de six mois généralement recommandée était « probablement insuffisante, quel que soit le risque de mortalité individuel du patient ».

Comme le soulignait une étude , la question n'est pas de savoir comment sevrer les patients de leurs médicaments, mais plutôt pourquoi le faire alors qu'ils se portent déjà bien sous traitement. C'est pourquoi l' OMS recommande, depuis 2009, que « dans la plupart des cas, un traitement sera nécessaire à long terme, voire à vie », et que cela « ne doit pas être perçu comme un échec, mais plutôt comme un moyen rentable de prolonger et d'améliorer la qualité de vie ».

Pourtant, pas plus tard qu'en 2022, des articles de presse titraient : « Le plan OOAT ⁶ du Pendjab tourne mal : les toxicomanes deviennent dépendants aux médicaments de traitement ! » En 2023, le ministre de la Santé du Pendjab déplorait que, malgré un meilleur accès aux médicaments, trop peu de patients soient « guéris » de leur dépendance aux opioïdes. Or, il s'agit là d'une incompréhension fondamentale de cette dépendance. C'est comme demander un remède au diabète ou à l'hypertension. Dans le cas de la dépendance aux opioïdes, la guérison est possible, mais improbable ; un traitement régulier et encadré est efficace pour la quasi-totalité des patients.

L'intégration des traitements de substitution aux opioïdes (TSO) au sein du programme de lutte contre le VIH visait, en partie, à bénéficier de la légitimité institutionnelle et des financements internationaux associés à ces traitements. Ce choix pragmatique était évident : rares étaient ceux qui s'opposeraient à la réduction des infections par le VIH. Cependant, il comportait des inconvénients majeurs. Conçus comme un outil de prévention du VIH, les TSO ne sont enregistrés par le programme de l'Organisation nationale de lutte contre le sida (NACO) que pour les personnes qui s'injectent des drogues . Or, cela exclut près de 90 % des personnes susceptibles de bénéficier des TSO. Les 7 millions d'autres personnes fument ou consomment de l'héroïne, ingèrent des préparations à base d'opioïdes ou prennent des comprimés ; or, elles n'ont pas accès aux centres de traitement affiliés à la NACO.

Où vont les personnes qui consomment des opioïdes sans s'injecter de la drogue ? Les centres de désintoxication publics proposent une cure de désintoxication de courte durée en milieu hospitalier : les patients sont stabilisés, sevrés des opioïdes sur une période de quelques jours ou semaines, puis renvoyés chez eux. Cependant, le taux de rechute après une cure de désintoxication aux opioïdes atteint 90 % , la plupart des patients rechutant dans les semaines qui suivent leur sortie. En effet, la désintoxication élimine seulement la drogue de l'organisme. Elle ne répare pas les dommages causés au cerveau par des mois, voire des années, de consommation d'opioïdes. Longtemps après le sevrage, les envies persistent, la capacité à ressentir du plaisir ne revient pas immédiatement et le corps reste sensible au stress.

Pire encore, les patients courent un risque élevé de surdose après la désintoxication. Pendant celle-ci, la tolérance aux opioïdes chute brutalement. Lors des rechutes, fréquentes, les patients reprennent des doses que leur organisme ne peut plus supporter.

Récemment, l'Inde a commencé à inclure les usagers d'opioïdes non injectables dans ses programmes de traitement. Des centres de désintoxication ont été mis en place dans les hôpitaux publics afin de proposer un traitement de substitution aux opioïdes à toute personne souffrant de troubles liés à l'usage d'opioïdes, et non plus seulement aux usagers par injection. Cependant, en 2019, on ne comptait que 27 centres de ce type dans tout le pays. De toute évidence, ce nombre est insuffisant pour prendre en charge 7 millions de patients.

Le Pendjab est le seul endroit en Inde où cette approche a été généralisée. ⁷ cliniques ambulatoires publiques acceptent désormais tout patient dépendant aux opioïdes, quel que soit son mode d'injection.

Élaboration de politiques fondées sur des données probantes

Un autre problème majeur se pose : les décideurs politiques indiens n’ont pas pris la mesure de l’ampleur de la crise. L’exercice de cartographie programmatique du gouvernement, mené entre 2020 et 2022, estimait à environ 289 000 le nombre d’usagers de drogues injectables en Inde. Or, l’étude « Magnitude of Substance Use in India » , réalisée en 2018 par l’Institut indien des sciences médicales (AIIMS) et le ministère de la Justice sociale et de l’Autonomisation, avance le chiffre d’environ 850 000. Ce dernier chiffre est probablement plus précis, car il vise à recenser les populations vivant loin des zones les plus touchées.

Différents services du gouvernement indien utilisent l'un ou l'autre chiffre ; le Bureau de contrôle des stupéfiants a depuis adopté le chiffre le plus élevé, tandis que l'Organisation nationale de lutte contre le sida, qui gère les programmes de traitement de substitution aux opioïdes, utilise le chiffre le plus bas. Planifier en se basant sur ce chiffre inférieur laissera un demi-million d'usagers de drogues injectables sans ressources, et ne laissera certainement aucune marge de manœuvre pour atteindre les autres types d'usagers d'opioïdes.

Même avec seulement 289 000 usagers d'opioïdes, l'Inde manque cruellement de centres de traitement. Entre 2000 et 2023, le pays est passé d'une couverture quasi inexistante en matière de traitement par agonistes opioïdes à 393 centres . Le Pendjab en a ouvert 529 de plus. Mais un millier de centres suffisent à peine à couvrir les besoins de 7 millions de personnes réparties dans 28 États.

La situation des femmes est particulièrement préoccupante. Celles qui suivent un traitement dans des centres réservés aux femmes présentent une consommation de substances et une activité criminelle moindres que celles des programmes mixtes, mais il n'existe que quatre centres de désintoxication exclusivement féminins dans tout le pays.

Il existe des solutions viables à cette pénurie de structures de traitement. Si les centres de santé communautaires et les médecins généralistes pouvaient prescrire et dispenser un traitement de substitution aux opioïdes (TSO), le nombre de points d'accès augmenterait considérablement sans qu'il soit nécessaire de créer de nouveaux centres. En 2023, l'Inde comptait déjà plus de 30 000 centres de santé primaires et environ 170 000 antennes . Même une petite partie de ces ⁸ proposant un TSO permettrait d'accroître radicalement la couverture.

Au-delà des cliniques gouvernementales

Dans un pays de la taille de l'Inde, les cliniques publiques ne suffiront probablement pas. Les prestataires privés peuvent contribuer à combler ce manque. Cette situation est relativement courante dans les pays qui proposent un traitement de substitution aux opioïdes ; l'Iran, par exemple, compte plus de 7 000 cliniques ambulatoires privées dispensant ce traitement.

En principe, les psychiatres indiens pourraient suivre l'exemple de l'Iran. Il existe en Inde des centres de désintoxication privés, et les psychiatres libéraux sont légalement autorisés à prescrire de la buprénorphine. En pratique, très peu d'établissements proposent un traitement de substitution aux opioïdes, car les psychiatres libéraux ne souhaitent tout simplement pas prendre ce risque.

La prescription de buprénorphine se situe dans une zone grise réglementaire, en raison de directives contradictoires. La buprénorphine est simultanément réglementée par quatre textes législatifs différents : la loi de 1985 sur les stupéfiants et les substances psychotropes, la loi de 1940 sur les médicaments et les cosmétiques, la loi de 2017 sur les soins de santé mentale, et des conditions d’autorisation distinctes du Contrôleur général des médicaments de l’Inde. Aucun de ces textes ne s’accorde sur les personnes autorisées à stocker, délivrer ou prescrire ce médicament. Par le passé, des psychiatres ont été arrêtés pour avoir fourni de la buprénorphine sans les autorisations requises.

Prenons (à nouveau) l'exemple du Pendjab. Si l'expansion des cliniques affiliées au gouvernement a été un succès, celle des cliniques privées s'est avérée plus complexe. En 2019, le Contrôleur général des médicaments de l'Inde a émis une directive autorisant les psychiatres privés à délivrer de la buprénorphine dans leurs cabinets. Cependant, avant même l'entrée en vigueur de cette réglementation, la Haute Cour du Pendjab et de l'Haryana l'a suspendue . En 2020, le gouvernement de l'État a modifié la réglementation pour permettre aux cliniques privées de délivrer ce médicament malgré tout, mais cette disposition a été abrogée dès 2021. Quatre ans plus tard, en juin 2025, invoquant la pénurie de médicaments dans le système public, le ministre de la Santé du Pendjab a annoncé que les psychiatres privés seraient autorisés à délivrer ce médicament dans leurs services de consultation externe. Mais quelques semaines plus tard, la suspension de 2019 est réapparue comme un obstacle juridique, et le ministère de la Santé a mis en place une commission chargée d'étudier les démarches à suivre pour la lever. En octobre 2025 , le gouvernement de l'État a édicté de nouvelles règles autorisant explicitement les psychiatres à dispenser des traitements ambulatoires sans gérer un centre de réadaptation hospitalier complet. Cependant, quelques semaines plus tard, une requête d'intérêt public a été déposée pour contester ces règles. Le requérant a fait valoir que cette catégorie de soins exclusivement ambulatoires était incompatible avec la loi sur la santé mentale et encouragerait la délivrance non réglementée et le détournement de médicaments. À l'heure actuelle, l'affaire est pendante devant la Haute Cour du Pendjab et de l'Haryana.

Sans surprise, ces revirements constants ont complètement dissuadé les médecins libéraux de prescrire un traitement de substitution aux opioïdes. Aucun recensement officiel des établissements privés n'a été publié, mais leur nombre semble négligeable. En Inde, prescrire un traitement de substitution aux opioïdes est parfois plus complexe que de prescrire les opioïdes eux-mêmes.

Une dose qui cause la souffrance

Même si un patient parvient à se rendre dans l'une des rares cliniques affiliées au gouvernement, le système actuel rend difficile le maintien de son traitement. Tout d'abord, ces cliniques sous-dosent considérablement les patients.

Les premières expérimentations indiennes sur la buprénorphine dans les années 1990 utilisaient de très faibles doses, de 1,2 à 2 mg par jour , notamment parce que seuls des comprimés de 0,2 mg étaient disponibles à l'époque. Après la mise à disposition de doses plus élevées dans les années 2000, une étude locale à très petite échelle menée en Inde a comparé l'efficacité des doses de 2 mg et de 4 mg. Cette étude n'a montré aucune différence d'efficacité, probablement en raison du faible nombre de participants (23). Les décideurs politiques indiens ont donc opté pour la dose la plus faible et la moins coûteuse.

Malheureusement, les premières études étaient trompeuses. L' OMS recommande désormais une dose de 8 à 24 mg par jour pour le traitement d'entretien à la buprénorphine. À des doses plus faibles, les patients sont beaucoup plus susceptibles de ressentir des symptômes de sevrage et des envies irrésistibles. Comme ils continuent de subir les effets secondaires négatifs du sevrage, ils sont beaucoup plus susceptibles d'interrompre le traitement. Une méta-analyse a montré que les patients recevant 16 mg ou plus restaient plus longtemps sous traitement et présentaient des résultats négatifs aux tests de dépistage plus fréquents que ceux recevant des doses plus faibles.

L'Inde a depuis légèrement actualisé ses recommandations, mais celles-ci restent bien en deçà des normes internationales. Plus des trois quarts des patients des centres de traitement publics recevaient moins de 8 mg par jour et, de ce fait, environ 38 % d'entre eux avaient abandonné le traitement au bout de six mois. Aucune tentative n'a été faite pour déterminer si des doses plus élevées permettraient d'améliorer ce taux d'observance alarmant.

Augmenter la posologie administrée dans les cliniques pour l'aligner sur les recommandations de l'OMS ne nécessiterait pas de changements majeurs. La distribution étant centralisée dans un nombre relativement restreint de cliniques, il serait relativement simple d'exiger de ces cliniques publiques qu'elles fournissent au moins 16 mg de buprénorphine par jour, en concertation avec le patient. Le faible coût de la buprénorphine permettrait de limiter considérablement l'impact sur les budgets publics.

Obstacles au maintien du traitement

Supposons toutefois qu'un patient puisse se rendre dans une clinique et supporter ses envies persistantes. En Inde, les cliniques rendent toujours difficile le maintien du traitement. En effet, elles imposent aux patients une série d'obstacles apparemment sans fin.

Lorsqu'un patient entame un traitement de substitution aux opioïdes (TSO), le formulaire de consentement doit être cosigné par un membre de la famille ou un témoin, et le patient doit accepter d'être accompagné de sa famille lors des consultations de suivi. Dans de nombreux centres, cela signifie qu'un patient ne peut commencer le traitement sans avoir préalablement révélé sa dépendance à un proche. Compte tenu de la forte stigmatisation liée à la dépendance aux opioïdes, il s'agit d'une demande importante.

L'obligation familiale ne s'arrête pas à l'inscription. Les week-ends, lorsque les cliniques sont fermées, un membre de la famille doit récupérer les doses du patient et superviser leur prise à domicile. Le patient ne peut pas prendre ses médicaments seul. L'idée est que les familles soutiennent le rétablissement et que leur implication précoce permet de créer un cadre rassurant autour du patient. Cependant, tout le monde n'a pas de proche disposé à s'impliquer, notamment si le patient a lui-même souffert d'une dépendance aux opioïdes ayant mis à rude épreuve les relations familiales.

Les difficultés logistiques ne s'arrêtent pas là. En Inde, le traitement par agonistes opioïdes (TAO) exige une présence quotidienne en clinique. Le médicament se présente sous forme de petit comprimé, souvent écrasé et placé sous la langue. Le personnel surveille sa dissolution afin d'empêcher son enlèvement et sa disparition. Or, la plupart des cliniques ne sont ouvertes que de 9 h à 16 h. Si l'on inclut les trajets domicile-clinique, le traitement peut durer des heures par jour, la plupart du temps pendant les heures de travail. Dans un pays où de nombreux travailleurs occupent des emplois informels sans pouvoir même envisager de prendre des congés, il peut sembler plus simple d'interrompre le traitement que de gérer la logistique.

Les migrations saisonnières rendent ces contraintes encore plus difficiles à surmonter. En Inde, on estime qu'entre 2 % et 6,8 % de la population migre de façon saisonnière. Or, lorsque les cliniques exigent des visites fréquentes en personne, le suivi d'un traitement de substitution aux opioïdes devient difficile. Dans une série d'entretiens avec de jeunes usagers de drogues injectables de l'État de Mizoram, dans le nord-est du pays, un patient a décrit le problème :

« Nous sommes allés dans le village de ma femme. Nous pensions y rester une semaine, un peu plus. Mais ils n'ont pas pu nous donner beaucoup d'AOD. Peut-être la dose pour deux ou trois jours ; c'est tout. Pendant ce temps, si je ne la prenais pas, je souffrais quand même. »

Alors, les gens s'adaptent. Pour voyager, ils empruntent des doses à d'autres patients de la clinique, puis font passer clandestinement leur propre ration journalière à leur retour pour rembourser l'emprunt. Au Pendjab, des chercheurs ont documenté ce système de troc parmi les chauffeurs routiers dont les trajets peuvent durer un mois. La majeure partie de la buprénorphine « détournée » est probablement consommée par des personnes déjà sous traitement, et non par de nouveaux usagers en quête d'un effet euphorisant.

Dans de nombreux pays, l'administration de stéroïdes opioïdes à domicile est beaucoup plus courante grâce à une importante avancée technologique. Au lieu d'utiliser uniquement de la buprénorphine, on utilise désormais une association de buprénorphine et de naloxone. Cette formulation combine une molécule de type opioïde, la buprénorphine, et son antagoniste, la naloxone. Lorsqu'un comprimé est avalé, la naloxone est mal absorbée et n'a que peu ou pas d'effet, tandis que la buprénorphine agit comme prévu. En revanche, si une personne dissout le comprimé et se l'injecte pour obtenir un effet euphorisant, la naloxone bloque les récepteurs opioïdes et déclenche des symptômes de sevrage. Ainsi, l'administration à domicile est sûre, car le patient ne peut pas ressentir d'effet euphorisant, même en essayant.

Cette association donne de bons résultats ailleurs. Aux États-Unis, la buprénorphine est prescrite comme tout autre médicament de la catégorie III , les patients recevant jusqu'à un mois de traitement à la fois. Plus la durée du traitement est longue, meilleurs sont les résultats. Nous savons que l'association de buprénorphine et de naloxone est aussi efficace que la buprénorphine seule , en atténuant les symptômes de sevrage et les envies irrésistibles.

Bien que l'on craigne que les effets de la naloxone soient trop éphémères pour empêcher tout détournement, des données concrètes attestent de son efficacité dans la prévention des abus. Les patients sous buprénorphine-naloxone déclarent systématiquement l'utiliser par injection moins souvent que ceux sous buprénorphine seule. En Australie, le taux d'injections hebdomadaires est environ deux fois moins élevé que celui observé avec la buprénorphine seule ; en Finlande, le taux d'injections quotidiennes est environ cinq fois moins important que chez les participants aux programmes d'échange de seringues ; les données de surveillance américaines montrent un écart similaire.

Cette association existe bel ⁹ bien en Inde. L’ association buprénorphine-naloxone y a été lancée en 2004-2005. On ignore pourquoi elle n’est pas devenue le traitement de référence pour l’administration à domicile.

Mais pendant la pandémie de COVID-19, l'Inde a expérimenté des prescriptions plus longues. Le NACO a autorisé pour la première fois la distribution de buprénorphine à domicile, les centres délivrant des approvisionnements d'au moins sept jours, voire jusqu'à quatre semaines dans certains centres de soins tertiaires. Une étude de cohorte rétrospective menée dans un centre de soins tertiaires du nord de l'Inde a comparé des patients ayant reçu un approvisionnement d'une à deux semaines avant la pandémie avec une cohorte ayant reçu jusqu'à quatre semaines de traitement pendant celle-ci. Le groupe ayant reçu une prescription plus longue a poursuivi son traitement plus longtemps.

Mais même la thérapie combinée n'est qu'une version améliorée du même comprimé quotidien. La science a progressé. En avril 2026, l'OMS a intégré la buprénorphine injectable à action prolongée à ses recommandations de traitement, reconnaissant qu'une injection mensuelle élimine la nécessité de consultations quotidiennes qui découragent les patients de suivre un traitement, et supprime le risque de détournement qui justifie les recommandations de délivrance quotidienne. Des options encore plus prometteuses se profilent à l'horizon : les implants sous-cutanés pourraient assurer six mois de traitement continu grâce à une seule intervention, et les premières recherches sur les agonistes des récepteurs GLP-1, ¹⁰ le sémaglutide, suggèrent qu'ils pourraient réduire les envies d'opioïdes. Des essais sont actuellement en cours aux États-Unis, mais aucun n'est mené en Inde. L'Inde doit dépasser les connaissances scientifiques des années 1990 et trouver les meilleures solutions pour traiter sa population importante dépendante aux opioïdes.

Résoudre le problème

Ce n'est pas le manque de médicaments ou de moyens financiers qui pose problème en Inde pour traiter la dépendance aux opioïdes. Le problème réside plutôt dans la profonde méfiance dont souffre le personnel soignant qui gère ce système. Les patients sont traités comme des toxicomanes incapables de se désintoxiquer, et non comme des personnes confrontées à une dépendance physiologique. Chaque décision prise au sein du système repose sur le principe que la réduction du risque de mésusage prime sur les souffrances que les patients peuvent endurer.

La plupart de ces choix peuvent être modifiés, et ce, à moindre coût. L'Inde peut prendre en charge tous les toxicomanes aux opioïdes, et pas seulement ceux que le gouvernement juge recensés ; aligner les doses administrées dans les cliniques publiques sur les recommandations de l'OMS ; faire de la buprénorphine-naloxone le traitement de première intention à domicile ; et autoriser les centres de soins primaires et les cliniques privées à prescrire et à délivrer ces médicaments sans risquer de poursuites judiciaires.

Aucune de ces solutions ne nécessite d'inventer quoi que ce soit. Les données probantes sont établies depuis des décennies, le modèle international a été appliqué avec succès dans de nombreux autres pays, et l'Inde est bien placée pour mettre en œuvre un système plus performant. Les patients indiens ne devraient plus avoir à souffrir.

Akshay Narayanan est chercheur et consultant en santé publique. Il travaille sur le traitement des jeunes souffrant de troubles liés à l'usage d'opioïdes en Inde et sur la prévention de la violence en milieu scolaire dans les pays à revenu faible et intermédiaire. Auparavant, il a dirigé des programmes de protection de l'enfance pour l'organisation Guardians of Dreams. Il écrit sur l'influence des jeunes sur le monde et sur l'influence du monde sur leur vie.

Si vous avez des commentaires à formuler sur cet article ou souhaitez participer à la discussion, veuillez les envoyer par courriel à letters@indevelopmentmag.com. Les réponses seront publiées dans la rubrique « Courrier des lecteurs ».

1. Ces chiffres sont calculés à partir des données de prévalence du Rapport mondial sur les drogues 2025. Certaines sources indiquent que les États-Unis comptent un nombre légèrement plus élevé de personnes souffrant de troubles liés à l'usage d'opioïdes ; compte tenu de la difficulté à sonder cette population, il existe une certaine variation entre les sources. ↩︎
2. Cette estimation du rapport coût-efficacité provient des États-Unis ; aucune estimation similaire n'existe dans le contexte sud-asiatique, malgré près de deux décennies de distribution de traitements par agonistes opioïdes en Inde. ↩︎
3. Le Bureau national des statistiques criminelles de l'Inde a recensé environ 3 000 décès liés à la drogue entre 2019 et 2023, mais ce chiffre est unanimement considéré comme largement sous-estimé. Comme le soulignent Singh et Rao (2012), les décès par surdose d'opioïdes en Inde sont systématiquement enregistrés comme « cause inconnue » ou comme étant dus à une exposition au froid ou à la chaleur, notamment chez les personnes sans domicile fixe. Ce chiffre ne prend également en compte que les surdoses d'opioïdes « accidentelles ». Il exclut le nombre bien plus important de décès attribuables à la drogue, notamment la transmission du VIH et de l'hépatite C par le partage de seringues, les infections liées aux injections et les comorbidités psychiatriques. Le véritable seuil de référence, sur lequel tout renforcement des traitements devrait se baser, est très certainement bien supérieur au chiffre officiel.
   
   Augmenter la couverture des traitements agonistes opioïdes de 2 % à 25 % permettrait à environ 1,77 million d'Indiens supplémentaires d'y avoir accès. Parmi eux, la mortalité annuelle de base se situerait entre 18 000 et 27 000 décès. En appliquant la réduction de 55 % de la mortalité toutes causes confondues, telle que décrite par Sordo, uniquement à la fraction de patients réellement maintenus sous traitement (en supposant même la moitié, compte tenu des taux de maintien prudents), on obtient environ 4 900 à 7 300 vies sauvées par an grâce à la seule réduction de la mortalité. ↩︎
4. Certains consommateurs d'héroïne se l'injectent, bien qu'en Inde, il soit plus courant de la fumer. ↩︎
5. En décembre 2022, le Vietnam comptait 235 314 usagers de drogues enregistrés, dont 84,7 % consommaient des opioïdes. Environ 52 000 personnes, soit 25 %, étaient en traitement. ↩︎
6. Traitement ambulatoire assisté par opioïdes. ↩︎
7. On compte désormais 529 cliniques de ce type au Pendjab. ↩︎
8. C’est précisément ainsi que le Pendjab a élargi l’accès aux traitements de substitution aux opioïdes pour faire face à sa crise croissante des opioïdes. ↩︎
9. C’est peut-être parce que les recommandations de la NACO ne mentionnent que la buprénorphine simple. Compte tenu des incertitudes juridiques, il serait incohérent que les prescripteurs insistent pour un produit qui n’est pas explicitement couvert par la réglementation. ↩︎
10. Peptide-1 de type glucagon ↩︎