La crisis tratable de la India: ¿Por qué 7 millones de pacientes con adicción a los opioides se quedan sin atención médica?

India tiene más personas que abusan de los opioides que cualquier otro país del mundo. ¹ Pero, de los 7,7 millones de personas en el país que cumplen los criterios para los trastornos por consumo de opioides, menos del 2 % recibe algún tratamiento basado en la evidencia. La adicción a los opioides puede aparecer de forma insidiosa. Muchos consumidores no se dan cuenta de su dependencia hasta que intentan dejarlos y experimentan el síndrome de abstinencia. En Mizoram, uno de los estados más afectados de la India, la traducción literal en mizo de los síntomas de abstinencia inducidos por opioides es \\\”sufrir\\\”. Para los consumidores de opioides, \\\”sufrir\\\” es tanto una descripción como una metáfora. Dejar los opioides implica fuertes calambres abdominales, sudoración incesante, temblores que parecen convulsiones, diarrea y vómitos, escalofríos y muchas noches de insomnio. Algunos de estos síntomas pueden durar semanas. Como era de esperar, sin un tratamiento sostenido, las tasas de recaída entre quienes consumen opioides oscilan entre el 80 % y el 90 %. Entonces, posponen el intento de dejar de consumirlos, simplemente porque no quieren arriesgarse a sentir ese grado de dolor por segunda vez. Sin embargo, tras una recaída, el riesgo de sobredosis mortal es particularmente alto. Si bien los antojos del consumidor pueden ser igual de intensos, la tolerancia de su cuerpo ha disminuido. La mortalidad anual entre quienes consumen opioides sin prescripción médica suele oscilar entre el 1 % y el 3 % . Afortunadamente, durante las últimas tres décadas y media, se ha tenido acceso a opciones de tratamiento eficaces. La terapia con agonistas opioides (TAO) recomienda sustituir los opioides ilícitos por dosis prescritas de metadona o buprenorfina. Estos sustitutos de opioides (agonistas) se unen a los mismos receptores en el cerebro, por lo que alivian los antojos que sienten los usuarios sin producir el mismo efecto eufórico. Esto permite a los usuarios alejarse de los aspectos peligrosos del consumo de drogas sin sufrir el síndrome de abstinencia. Este tratamiento funciona; estos medicamentos prácticamente duplican la probabilidad de permanecer en tratamiento y reducen el riesgo de morir por sobredosis de drogas en aproximadamente un 70 % . Ampliar el tratamiento con agonistas opioides (TAO) parece, por tanto, una victoria evidente. La terapia es relativamente fácil de administrar —puede realizarse de forma ambulatoria— y es muy económica. En India, el medicamento en sí puede costar tan solo entre 25 y 30 centavos de dólar estadounidense al día . El costo está claramente justificado; el tratamiento se amortiza con creces porque cada dólar invertido genera “un retorno de entre 4 y 7 dólares en reducción de delitos relacionados con las drogas, costos de justicia penal y robos. Si se incluyen los ahorros relacionados con la atención médica, el ahorro total puede superar los costos [del TAO] en una proporción de 12 a 1 ” ² Sin embargo, el tratamiento con agonistas opioides (TAO) sigue estando lamentablemente infrautilizado en la India. Tan solo el 2% de quienes podrían beneficiarse de él consiguen acceder a él, mientras que el 98% restante queda a su suerte. Otros países de ingresos bajos y medios logran tratar a un porcentaje considerablemente mayor de personas que consumen opioides. Si la India ampliara el TAO a una cobertura del 25% —todavía por debajo de la de países como Malasia , Vietnam e Irán— , podría evitar entre 5.000 y 7.000 muertes al ³ .

¿Por qué India está fracasando en este tema?

No es que los responsables políticos piensen que la terapia de sustitución de opioides no funciona. Más bien, se debe a que tres décadas de políticas han dificultado enormemente la prescripción, la dispensación y el cumplimiento del tratamiento. India simplemente no confía lo suficiente en sus médicos ni en sus pacientes como para implementar las mejores prácticas internacionales.

Delimitar el uso de opioides en la India

El consumo de opioides no es infrecuente en la India. Alrededor del 2,1 % de la población india consume opioides, aproximadamente el triple del promedio mundial. En un año cualquiera, cerca de un tercio de ellos —es decir, 7,7 millones de personas— hacen un uso nocivo de opioides. En proporción a la población, el abuso de opioides es más común en la India que en Sudáfrica o Alemania . Y cada año, al menos 77 000 personas mueren por causas relacionadas con las drogas. Esta cifra tampoco es pequeña; es similar al número de indios que mueren de cáncer de mama. Los usuarios de drogas inyectables constituyen una minoría entre los consumidores de opioides en la India, representando apenas el 11 % de quienes hacen un uso indebido de estos fármacos. ⁴ mayor parte del consumo de drogas inyectables en la India corresponde a la heroína, que se trafica a través de las fronteras desde Myanmar. Esto significa que la epidemia se concentra geográficamente en los estados del noreste de la India. Mizoram, Manipur y Nagaland se encuentran a lo largo de las rutas de tráfico procedentes de Myanmar, lo que los deja particularmente expuestos. La heroína también cruza desde Afganistán a Pakistán y, posteriormente, llega a los mercados callejeros del estado indio de Punjab. Los estados de Mizoram, Nagaland, Arunachal Pradesh, Sikkim y Manipur presentan una prevalencia de consumo de opioides superior al 10 % de la población adulta. Entre el 4 % y el 7 % de la población cumple los criterios de consumo problemático; esto representa aproximadamente diez veces el promedio nacional.

En estos lugares, las consecuencias del consumo van mucho más allá de la adicción. La prevalencia del VIH entre las personas que se inyectan drogas alcanza el 32 % en Mizoram y el 18 % en Tripura . La prevalencia de la hepatitis C supera el 60 % en varios lugares de estos estados. Si se establecen correctamente las normas de tratamiento, se podría reducir desproporcionadamente la carga nacional de enfermedades infecciosas. La mayoría de los usuarios, sin embargo, fuman o toman pastillas. Recientemente, India ha experimentado la misma expansión del abuso de fármacos que se ha observado en otras partes del mundo. India produce más medicamentos genéricos que ningún otro país, incluyendo analgésicos opioides como el tramadol y el tapentadol , que son baratos y fáciles de conseguir. Las farmacias venden habitualmente estos medicamentos sin receta. De hecho, en muchas farmacias indias, el concepto de medicamentos que requieren receta suele ser más una sugerencia que una norma. Esto facilita el acceso y aumenta la probabilidad de abuso. Aproximadamente la mitad de los consumidores de opioides en India ahora abusan de ellos mediante medicamentos recetados , en lugar de heroína.

Cómo lograr una reducción de daños adecuada

Para muchos, la terapia con agonistas opioides no parece un tratamiento en absoluto. Suena como una simple forma de proporcionar a los drogadictos su dosis. Quizás sea una manera menos dañina de consumir opioides, pero siguen consumiéndolos. ¿Es realmente responsabilidad del Estado proporcionar a los adictos un tipo diferente de droga? Pero siquiera plantear la pregunta implica malinterpretar el tratamiento. Quienes reciben terapia de sustitución de opioides (TSO) no experimentan euforia ni los efectos nocivos del consumo de drogas. Un importante metaanálisis reveló que la TSO reduce la mortalidad por todas las causas entre un tercio y la mitad. También disminuye el consumo ilícito de opioides, la actividad delictiva y el intercambio de agujas, que es la causa de la transmisión del VIH. Por ello, la TSO es el tratamiento de referencia a nivel mundial. A lo largo de meses y años, el tratamiento con agonistas opioides (TAO) permite a las personas llevar una vida estable, mantener sus empleos, ahorrar dinero y reconstruir sus relaciones familiares. El TAO trata el trastorno por consumo de opioides como cualquier otra enfermedad crónica: el objetivo no es dejar la medicación, sino tener una vida funcional y saludable. En los países ricos, la cobertura es alta. Francia trata a más del 80 % de sus consumidores de opioides de alto riesgo. En el conjunto de la UE, aproximadamente el 60 % de los consumidores de opioides de alto riesgo recibieron terapia de sustitución de opioides en 2023. Pero no solo los países ricos utilizan la terapia de sustitución de opioides (TSO); también se usa ampliamente en países de ingresos medios. Por ejemplo, Irán comenzó su programa nacional de TSO a mediados de la década de 2000 —casi al mismo tiempo que India comenzó a ampliar el suyo— y ahora brinda tratamiento con TSO al 31% de quienes se beneficiarían de él. El programa de tratamiento de Vietnam llega al 25% de los consumidores de opioides.⁵ La tasa de cobertura de ⁵ es desalentadora en comparación: menos del 2% de las personas en India que lo necesitan reciben TSO.

Cómo India construyó el sistema equivocado

Para comprender por qué tantos pacientes permanecen sin tratamiento, es útil conocer la historia de la terapia con agonistas opioides en la India. Esta terapia se introdujo por primera vez en la India para contrarrestar el aumento de las infecciones por VIH en personas que se inyectaban opioides. La prevalencia del VIH entre quienes se inyectan drogas es más de treinta veces superior a la prevalencia promedio. El tratamiento con opioides puede ayudar a reducir estas cifras. Un paciente estabilizado con una dosis oral diaria de medicación ya no siente el mismo grado de ansia por inyectarse otros opioides, y se detiene el intercambio de agujas que propicia las infecciones. Así pues, la ampliación a nivel nacional de la terapia con agonistas opioides comenzó en 2007-08 a través del Programa Nacional de Control del SIDA. El objetivo era claro: reducir el uso compartido de agujas y la prevalencia del VIH entre quienes se inyectan opioides. En aquel momento, esto tenía sentido; las personas que se inyectaban drogas representaban una proporción grande y creciente de los nuevos casos de VIH. India necesitaba reducir las nuevas infecciones por VIH, y eso implicaba la terapia con agonistas opioides para los usuarios de drogas inyectables. Incluso esto resultó políticamente complicado. Dado que la buprenorfina y la metadona son opioides, los críticos tildaron al gobierno de \\\” traficante oficial de drogas \\\”. En cierto modo, el gobierno parecía estar de acuerdo; la Política Nacional sobre Estupefacientes y Sustancias Psicotrópicas de 2012 describía el tratamiento con agonistas opioides como un tratamiento en el que \\\”a un consumidor de drogas inyectables se le suministra buprenorfina o metadona y se le persuade para que las consuma por vía oral en lugar de inyectarse heroína u otras drogas\\\”. El gobierno trató el tratamiento con agonistas opioides como una parada en el camino hacia la recuperación, una parada un tanto vergonzosa, por cierto. La política impuso un límite de uno a dos años para el tratamiento con agonistas, insistiendo en que los pacientes pasaran a la desintoxicación lo antes posible, preferiblemente dentro de un año, pero en ningún caso después de dos años. No existe fundamento científico para este límite de tiempo. La dependencia de opioides altera la química cerebral de forma irreversible, tardando muchos años en revertirse, no solo uno o dos. Un estudio reciente de cohortes realizado con 32 000 veteranos estadounidenses, que siguió la duración del tratamiento hasta seis años, reveló que la supervivencia mejoraba con cada año adicional de tratamiento y que el mínimo de seis meses comúnmente recomendado era «probablemente insuficiente, independientemente del riesgo de mortalidad individual del paciente». Como se señaló en una revisión , la cuestión no es cómo lograr que los pacientes dejen la medicación, sino por qué querríamos hacerlo cuando ya están respondiendo bien al tratamiento. Por ello, la OMS , desde 2009, recomienda que «en la mayoría de los casos, el tratamiento será necesario a largo plazo o incluso durante toda la vida», y que esto «no debe considerarse un fracaso, sino una forma rentable de prolongar y mejorar la calidad de vida». Sin embargo, todavía en 2022, los periódicos publicaban artículos con titulares como: «¡El plan OOAT ⁶ de Punjab fracasa, los adictos se vuelven adictos a las pastillas de tratamiento!». En 2023, el ministro de salud de Punjab se quejó de que, a pesar de haber mejorado el acceso a los medicamentos, no había suficientes pacientes «curados» del trastorno por consumo de opioides. Pero esto es un error fundamental de comprensión de los trastornos por consumo de opioides. Es como pedir una cura para la diabetes o la hipertensión. Para el trastorno por consumo de opioides, la curación es posible, pero improbable; el tratamiento constante y supervisado funciona para casi todos los pacientes. Integrar la terapia de sustitución de opioides (TSO) en el programa de VIH fue, en parte, una forma de aprovechar la legitimidad institucional y la financiación internacional que proporcionaba el tratamiento del VIH. Fue una decisión pragmática; pocos se opondrían a la reducción de las infecciones por VIH. Sin embargo, hubo importantes desventajas. Dado que la TSO se diseñó como una herramienta de prevención del VIH, el programa de la Organización Nacional de Control del SIDA (NACO) solo registra a los pacientes que se inyectan drogas . Esto excluye a casi el 90 % de quienes podrían beneficiarse de la TSO. Los otros 7 millones de personas fuman o consumen heroína, beben preparados con opioides o toman pastillas, y no pueden acceder a los centros de tratamiento afiliados a la NACO. ¿Adónde van los consumidores de opioides que no se inyectan? Los centros gubernamentales de desintoxicación ofrecen desintoxicación hospitalaria a corto plazo: los pacientes se estabilizan, se les retiran los opioides gradualmente durante días o semanas y luego se les da el alta. Sin embargo, las tasas de recaída tras la desintoxicación de opioides alcanzan el 90% , y la mayoría de los pacientes recaen a las pocas semanas del alta. Esto se debe a que la desintoxicación solo elimina la droga del organismo. No revierte el daño cerebral causado por meses o años de consumo de opioides. Mucho después de la abstinencia, persisten los antojos, la capacidad de sentir placer normal no se recupera de inmediato y el cuerpo sigue siendo sensible al estrés. Peor aún, los pacientes corren un alto riesgo de sobredosis después de la desintoxicación. Durante la desintoxicación, la tolerancia a los opioides disminuye drásticamente. Cuando los pacientes recaen, y la mayoría lo hace, vuelven a consumir dosis que sus cuerpos ya no pueden tolerar. Recientemente, India ha comenzado a incluir a los consumidores de opioides por vía no intravenosa en sus planes de tratamiento. Se han establecido clínicas de tratamiento de adicciones en hospitales públicos para brindar terapia de sustitución de opioides a cualquier persona con trastorno por consumo de opioides, no solo a quienes se inyectan. Sin embargo, para 2019, solo existían 27 de estas clínicas en todo el país. Evidentemente, esto no es suficiente para atender a 7 millones de pacientes. Punjab es el único lugar de la India donde este enfoque se ha implementado a gran escala. ⁷ clínicas ambulatorias gubernamentales ahora aceptan a cualquier paciente dependiente de opioides, independientemente de si se inyectan o no.

Elaboración de políticas basadas en la evidencia

Existe otro problema importante. Los responsables políticos indios no han comprendido la magnitud de la crisis. El programa gubernamental de mapeo, realizado entre 2020 y 2022, estimó que había alrededor de 289.000 consumidores de drogas inyectables en la India. Sin embargo, el estudio sobre la magnitud del consumo de sustancias en la India , llevado a cabo por el Instituto de Ciencias Médicas de la India (AIIMS) y el Ministerio de Justicia Social y Empoderamiento en 2018, cifró la cifra en aproximadamente 850.000. Es probable que esta última cifra sea más precisa, ya que está diseñada para incluir a poblaciones ocultas, alejadas de los focos de consumo más evidentes. Diferentes organismos del gobierno indio utilizan distintas cifras; la Oficina de Control de Narcóticos adoptó la cifra más alta, pero la Organización Nacional de Control del SIDA, que gestiona los programas de tratamiento con agonistas opioides, utiliza la más baja. Planificar con la cifra más baja dejará desamparados a medio millón de usuarios de drogas inyectables y, sin duda, no deja capacidad disponible para atender a otros tipos de usuarios de opioides. Incluso con tan solo 289 000 consumidores de opioides, India simplemente no cuenta con las clínicas necesarias. En la década anterior a 2023, el país pasó de una cobertura prácticamente nula de tratamiento con agonistas opioides a 393 centros . Punjab ha añadido otras 529 clínicas. Sin embargo, con poco menos de mil clínicas difícilmente se puede atender a 7 millones de personas en 28 estados. La situación de las mujeres es particularmente desalentadora. Las mujeres que reciben tratamiento en centros exclusivos para mujeres muestran un menor consumo de sustancias y una menor actividad delictiva en comparación con las que participan en programas mixtos, pero solo existen cuatro centros de desintoxicación de drogas exclusivos para mujeres en todo el país. Existen soluciones viables para esta escasez de centros de tratamiento. Si los centros de salud comunitarios y los médicos de atención primaria pudieran prescribir y dispensar la terapia de sustitución de opioides (TSO), el número de puntos de acceso aumentaría drásticamente sin necesidad de crear nuevos centros. En 2023, India ya contaba con más de 30 000 centros de salud primaria y alrededor de 170 000 subcentros . Incluso una pequeña fracción de estos que ofrecieran TSO aumentaría radicalmente la cobertura. ⁸

Más allá de las clínicas gubernamentales

En un país del tamaño de la India, sin embargo, las clínicas gubernamentales probablemente no sean suficientes. Los proveedores privados pueden ayudar a cubrir esta necesidad. Esto es relativamente común en los países que ofrecen terapia de sustitución de opioides (TSO); Irán, por ejemplo, cuenta con más de 7000 clínicas privadas ambulatorias que administran TSO. En principio, los psiquiatras indios podrían seguir el ejemplo de Irán. En India existen centros privados de desintoxicación, y los psiquiatras privados están legalmente autorizados a recetar buprenorfina. En la práctica, muy pocos centros ofrecen terapia de sustitución de opioides (TSO) porque los psiquiatras privados simplemente no quieren correr el riesgo. La prescripción de buprenorfina constituye una zona gris regulatoria, con directivas contradictorias. La buprenorfina está regulada simultáneamente por cuatro instrumentos legales diferentes: la Ley de Estupefacientes y Sustancias Psicotrópicas de 1985, la Ley de Medicamentos y Cosméticos de 1940, la Ley de Salud Mental de 2017 y condiciones de aprobación separadas del Controlador General de Medicamentos de la India, y ninguno de ellos coincide en quién puede almacenar, dispensar o prescribir el medicamento. En el pasado, se ha arrestado a psiquiatras por proporcionar buprenorfina sin las licencias correspondientes. Consideremos (de nuevo) el ejemplo de Punjab. Si bien ha tenido éxito en la expansión de las clínicas afiliadas al gobierno, la expansión de las clínicas privadas no ha sido tan exitosa. En 2019, el Controlador General de Medicamentos de la India emitió una directiva que permitía a los psiquiatras privados dispensar buprenorfina en sus propias clínicas. Sin embargo, antes de que las normas entraran en vigor, el Tribunal Superior de Punjab y Haryana suspendió el cambio . En 2020, el gabinete estatal modificó sus normas para permitir que las clínicas privadas dispensaran el medicamento, pero, para 2021, dicha disposición había sido revocada. Cuatro años después, en junio de 2025, citando la escasez en el sistema público, el ministro de salud de Punjab anunció que se permitiría a los psiquiatras privados dispensar el medicamento en sus departamentos de consulta externa. Pero, pocas semanas después, la suspensión de 2019 resurgió como un obstáculo legal, y el departamento de salud creó un comité para decidir cómo eliminarla. En octubre de 2025 , el gabinete estatal emitió nuevas normas que permitían específicamente a los psiquiatras individuales proporcionar terapia de sustitución de opioides (TSO) sin necesidad de un programa completo de rehabilitación hospitalaria. Sin embargo, pocas semanas después, se presentó una demanda de interés público que impugnaba dichas normas. El demandante argumentó que la categoría de tratamiento exclusivamente ambulatorio era incompatible con la Ley de Salud Mental y fomentaría la dispensación no regulada y el desvío de medicamentos. Al momento de redactar este informe, el caso se encontraba pendiente ante el Tribunal Superior de Punjab y Haryana. Como era de esperar, toda esta indecisión ha disuadido por completo a los médicos privados de recetar opiáceos. Nunca se ha publicado un recuento oficial de centros privados, pero su número parece insignificante. En India, prescribir opiáceos puede ser más difícil que prescribir el opioide en sí.

Una dosis que causa sufrimiento

Aunque un paciente logre acceder a una de las pocas clínicas afiliadas al gobierno, el sistema actual dificulta que continúe con el tratamiento. Para empezar, las clínicas administran dosis drásticamente inferiores a las necesarias. Los primeros experimentos con buprenorfina en la India durante la década de 1990 emplearon dosis muy bajas de 1,2 a 2 mg al día , en parte porque en aquel entonces solo se disponía de comprimidos de 0,2 mg. Tras la disponibilidad de dosis mayores en la década de 2000, un estudio local a pequeña escala en la India comparó la eficacia de dosis de 2 mg y 4 mg. No se observaron diferencias en la eficacia, probablemente debido a que el estudio solo contó con 23 pacientes. Por ello, las autoridades indias mantuvieron la dosis más baja y económica. Lamentablemente, los primeros estudios resultaron engañosos. La OMS ahora recomienda de 8 mg a 24 mg diarios para el tratamiento de mantenimiento con buprenorfina. Con dosis más bajas, los pacientes tienen muchas más probabilidades de experimentar síndrome de abstinencia y antojos. Dado que siguen sufriendo los efectos secundarios negativos de la abstinencia, es mucho más probable que abandonen el tratamiento. Un metaanálisis reveló que los pacientes que tomaban 16 mg o más permanecieron más tiempo en tratamiento y dieron negativo en las pruebas con mayor frecuencia que aquellos que tomaban dosis más bajas. Desde entonces, India ha actualizado sus directrices en cierta medida, pero siguen estando muy por debajo de las normas internacionales. Más de tres cuartas partes de los pacientes en centros de tratamiento afiliados al gobierno recibían menos de 8 mg diarios y, como consecuencia, alrededor del 38 % había abandonado el tratamiento a los seis meses. No se ha intentado determinar si dosis más altas podrían reducir esta desalentadora tasa de retención. Aumentar la dosis administrada en las clínicas al estándar de la OMS no requeriría grandes cambios. Dado que la dosificación está centralizada en un número relativamente pequeño de clínicas, sería relativamente sencillo exigir a estas clínicas gubernamentales que proporcionen al menos 16 mg de buprenorfina al día, previa consulta con el paciente. Como la buprenorfina es tan económica, ni siquiera supondría una carga importante para los presupuestos gubernamentales.

Obstáculos para permanecer en tratamiento

Pero supongamos que un paciente puede acudir a una clínica y tolerar los antojos constantes. Las clínicas de la India siguen dificultando la continuidad del tratamiento. De hecho, imponen a los pacientes una serie de obstáculos que parecen no tener fin. Cuando un paciente inicia el tratamiento con agonistas opioides, el formulario de consentimiento requiere la firma de un familiar o testigo, y el paciente debe aceptar que su familia lo acompañe a las visitas de seguimiento. En muchos centros, esto significa que un paciente no puede comenzar el tratamiento sin antes revelar su adicción a un familiar. Dado el grave estigma asociado a la adicción a los opioides, esto no es una petición menor. La obligación familiar no termina con el registro. Los fines de semana, cuando las clínicas están cerradas, un familiar debe recoger las dosis del paciente y supervisarlo en casa. El paciente no puede tomar la medicación sin supervisión. La lógica detrás de esto es que las familias apoyan la recuperación y que su participación temprana crea una estructura en torno al paciente. Pero no todos tienen un familiar dispuesto, especialmente si han luchado contra la adicción a los opioides, lo que ha tensado las relaciones familiares. Las dificultades logísticas no terminan ahí. En India, el tratamiento con agonistas opioides requiere asistencia diaria a una clínica. La medicación se administra en forma de una pequeña tableta, a menudo triturada y colocada debajo de la lengua. El personal vigila su disolución para evitar que se la lleven en el bolsillo. Sin embargo, la mayoría de las clínicas solo abren de 9:00 a 16:00. Si se incluye el desplazamiento a la clínica, el tratamiento puede durar horas al día, y la mayor parte de esas horas deben transcurrir durante la jornada laboral. En un país donde muchos trabajadores desempeñan empleos informales sin siquiera poder plantearse tomarse un descanso, puede parecer más fácil interrumpir el tratamiento que intentar gestionar la logística. La migración estacional dificulta aún más la superación de estas limitaciones. En India, se estima que entre el 2 % y el 6,8 % de la población migra estacionalmente. Sin embargo, cuando las clínicas requieren asistencia presencial frecuente, el tratamiento con agonistas opioides se vuelve difícil de mantener. En una serie de entrevistas con jóvenes que se inyectan drogas en el estado nororiental de Mizoram, un paciente describió el problema:

Fuimos al pueblo de mi esposa. Esperábamos quedarnos una semana, o quizás un poco más. Pero no nos dieron mucha OAT. Tal vez la dosis para dos o tres días; solo nos dieron eso. Durante ese tiempo, si no la tomaba, seguía sufriendo.

Así pues, la gente se adapta. Para viajar, piden prestadas dosis a otros pacientes de la clínica y, al regresar, sacan de contrabando su propia ración diaria para devolver el préstamo. En Punjab, los investigadores han documentado este sistema de trueque entre camioneros cuyos viajes pueden durar un mes. La mayor parte de la buprenorfina \\\” desviada \\\” probablemente la consumen personas que ya están en tratamiento, no nuevos usuarios que buscan un subidón. En muchos países, el tratamiento con agonistas opioides para llevar a casa es mucho más común gracias a una importante mejora tecnológica. En lugar de usar solo buprenorfina, se utiliza buprenorfina combinada con naloxona. Esta formulación combina una molécula similar a los opioides, la buprenorfina, con su antagonista, la naloxona. Al ingerir la tableta, la naloxona se absorbe mal y tiene poco o ningún efecto, mientras que la buprenorfina actúa como se espera. Sin embargo, si alguien disuelve la tableta y se la inyecta para drogarse, la naloxona bloquea los receptores opioides y desencadena síntomas de abstinencia. Esto significa que es seguro para la administración en casa, ya que el paciente no puede drogarse con ella aunque lo intente. Esta combinación funciona bien en otros lugares. En Estados Unidos, la buprenorfina se receta como cualquier otro medicamento de la Lista III , y los pacientes reciben un suministro de hasta un mes. Cuanto más tiempo permanezcan los pacientes en tratamiento, mejores serán los resultados. Sabemos que el producto combinado —buprenorfina mezclada con naloxona— es tan eficaz como la buprenorfina sola , suprimiendo el síndrome de abstinencia y los antojos. Si bien ha habido inquietudes sobre la posible brevedad de los efectos de la naloxona para prevenir su desvío en todas sus formas, existen pruebas concretas de que su diseño para disuadir el abuso funciona. Los pacientes a quienes se les prescribe buprenorfina-naloxona informan consistentemente que se inyectan para su mal uso con menos frecuencia que aquellos que toman buprenorfina sola. Las tasas de inyección semanales en Australia fueron aproximadamente la mitad que las de buprenorfina sola, las tasas de inyección diarias entre los participantes de programas de intercambio de agujas en Finlandia fueron aproximadamente una quinta parte, y los datos de vigilancia de EE. UU. muestran una diferencia similar. Esta combinación sí existe en la India. La combinación de buprenorfina y naloxona se lanzó en el país entre 2004 y 2005. No está claro por qué no se ha convertido en el medicamento estándar de elección para la dosificación en el hogar. ⁹ Durante la pandemia de COVID-19, India experimentó con dosis más prolongadas. NACO autorizó por primera vez el uso domiciliario de buprenorfina, y los centros dispensaron un suministro para al menos siete días, e incluso hasta cuatro semanas en algunos centros terciarios. Un estudio de cohorte retrospectivo realizado en un centro terciario del norte de la India comparó a pacientes que recibieron un suministro para una o dos semanas antes de la pandemia con un grupo que recibió hasta cuatro semanas durante la misma. El grupo con prescripción más prolongada permaneció en tratamiento durante más tiempo. Pero incluso la terapia combinada no es más que una versión mejorada de la misma pastilla diaria. La ciencia ha avanzado considerablemente. En abril de 2026, la OMS incluyó la buprenorfina inyectable de acción prolongada en sus directrices de tratamiento, reconociendo que una inyección mensual elimina la necesidad de visitas diarias a la clínica, que alejan a los pacientes del tratamiento, y reduce el riesgo de desvío que justifica las recomendaciones de dispensación diaria. Y se vislumbran opciones aún mejores: los implantes subdérmicos podrían ofrecer seis meses de medicación constante con un solo procedimiento, y las primeras investigaciones sobre agonistas del receptor GLP-1 ¹⁰ , como la semaglutida, sugieren que podrían reducir los antojos de opioides. Actualmente se están realizando ensayos clínicos en Estados Unidos, pero no existen tales ensayos en la India. La India debe superar la ciencia de la década de 1990 y encontrar las mejores maneras de tratar a su numerosa población dependiente de opioides.

Solucionando el problema

No es que a la India le falten medicamentos o dinero para tratar la adicción a los opioides. Más bien, el sistema de tratamiento de opioides del país se basa en una profunda desconfianza hacia las personas que lo integran. Los pacientes son tratados como adictos sin la fuerza de voluntad para rehabilitarse, no como personas que lidian con una dependencia fisiológica. Cada decisión dentro del sistema subraya que reducir el riesgo de abuso tiene más peso que cualquier sufrimiento que los pacientes puedan experimentar durante el proceso.

La mayoría de estas decisiones pueden revertirse, y casi siempre sin mucho gasto. India puede planificar para todas las personas dependientes de opioides, no solo para aquellas que el gobierno considera aceptables; aumentar la dosificación en las clínicas gubernamentales hasta alcanzar el rango recomendado por la OMS; establecer la buprenorfina-naloxona como el medicamento predeterminado para llevar a casa; y permitir que los centros de atención primaria y las clínicas privadas receten y dispensen sin incurrir en problemas legales. Ninguna de estas medidas requiere inventar nada. La evidencia científica se remonta a décadas atrás, el modelo internacional se ha aplicado con éxito en muchos otros países, e India está en una posición privilegiada para implementar un sistema mejor. Los pacientes indios no deberían seguir sufriendo.

Akshay Narayanan es investigador y consultor en salud pública. Trabaja en el tratamiento de jóvenes con trastornos por consumo de opioides en la India y en la prevención de la violencia en escuelas de países de ingresos bajos y medios. Anteriormente, dirigió programas de protección infantil para Guardians of Dreams y escribe sobre cómo los jóvenes dan forma al mundo y cómo el mundo da forma a sus vidas. Si tiene algún comentario sobre este artículo o desea participar en el debate, envíelo por correo electrónico a letters@indevelopmentmag.com. Las respuestas se publicarán en la sección de cartas al director.

1. Según los cálculos basados en las cifras de prevalencia del Informe Mundial sobre las Drogas 2025, algunas fuentes indican que Estados Unidos tiene un número ligeramente mayor de personas con trastorno por consumo de opioides; dada la dificultad de encuestar a esta población, existen algunas variaciones entre las fuentes. ↩︎
2. Esta estimación de rentabilidad proviene de Estados Unidos; no existe ninguna estimación similar en el contexto del sur de Asia, a pesar de que en India se lleva a cabo el tratamiento con agonistas opioides durante casi dos décadas. ↩︎
3. La Oficina Nacional de Registros Criminales de la India informó de aproximadamente 3000 muertes relacionadas con las drogas entre 2019 y 2023 , pero esta cifra se considera universalmente una subestimación considerable. Como señalan Singh y Rao (2012), las muertes por sobredosis de opioides en la India se registran habitualmente como de \\\”causa desconocida\\\” o como causadas por exposición al frío o al calor, especialmente entre las personas sin hogar. Además, la cifra solo incluye las sobredosis de opioides \\\”accidentales\\\”. Excluye el número mucho mayor de muertes atribuibles a las drogas por transmisión del VIH y la hepatitis C a través de agujas compartidas, infecciones relacionadas con la inyección y comorbilidades de salud mental. La verdadera base de referencia sobre la que se basaría cualquier ampliación del tratamiento es casi con toda seguridad un orden de magnitud superior a la cifra oficial. Aumentar la tasa de acceso a la terapia antibiótica oral (TAO) del 2 % al 25 % permitiría que aproximadamente 1,77 millones de indígenas más recibieran tratamiento. De ellos, la mortalidad anual de referencia sería de entre 18 000 y 27 000. Si se aplica la reducción del 55 % en la mortalidad por todas las causas propuesta por Sordo únicamente a la fracción que se mantiene en tratamiento de manera significativa (suponiendo incluso la mitad, dadas tasas de retención conservadoras), se obtienen entre 4900 y 7300 vidas salvadas por año solo gracias a la reducción de la mortalidad. ↩︎
4. Algunos consumidores de heroína se la inyectan, aunque en India es más común fumarla. ↩︎
5. En diciembre de 2022, Vietnam contaba con 235.314 consumidores de drogas registrados, de los cuales el 84,7% consumía opioides. Había 52.000 personas en tratamiento, lo que representa aproximadamente el 25%. ↩︎
6. Tratamiento ambulatorio asistido con opioides. ↩︎
7. Actualmente existen 529 clínicas de este tipo en Punjab. ↩︎
8. De hecho, así es precisamente como Punjab ha estado ampliando el acceso a la terapia de sustitución de opioides para abordar su creciente crisis de opioides. ↩︎
9. Quizás se deba a que las directrices de la NACO solo hacen referencia a la buprenorfina simple. Dadas las incertidumbres legales, no tiene sentido que los médicos prescriptores insistan en algo que no está explícitamente contemplado en la normativa. ↩︎
10. Péptido similar al glucagón-1 ↩︎