Misteri Anak-Anak India yang Pendek

Proporsi penduduk negara yang hidup dalam kemiskinan ekstrem telah berkurang drastis, begitu pula angka kematian anak, yang turun hampir 80% dari tahun 1993 hingga 2021.

Jadi mengapa anak-anaknya begitu pendek? Meskipun pendapatan per kapita India telah melampaui pendapatan per kapita banyak negara tetangganya di Afrika Sub-Sahara, anak-anak India tetap termasuk yang terpendek di dunia— jauh lebih pendek daripada anak-anak seusia mereka di Afrika Sub-Sahara. India adalah raksasa yang sedang bangkit, tetapi anak-anaknya sama sekali tidak demikian.

Bagi pembaca di negara-negara kaya, fakta ini mungkin tidak langsung dianggap sebagai hal yang perlu dikhawatirkan. Tinggi badan adalah hasil dari genetika, jadi anak-anak India yang pendek mungkin hanya mencerminkan perbedaan potensi tinggi badan di antara kelompok etnis. Orang India mungkin memang orang yang pendek—secara genetik cenderung lebih pendek daripada orang Afrika atau Eropa.

Namun, menganggap tinggi badan sebagian besar sebagai hasil dari warisan genetik adalah kemewahan bagi mereka yang berpenghasilan tinggi. Di Amerika Serikat—dan negara-negara kaya lainnya—anak-anak jarang makan terlalu sedikit atau terlalu sakit sehingga tidak dapat tumbuh mencapai tinggi badan maksimal mereka. Di sana, tinggi badan sebagian besar merupakan hasil dari genetika. Hal ini tidak terjadi di banyak negara miskin, di mana kekurangan gizi dan penyakit masa kanak-kanak merajalela. Banyak orang di negara miskin bertubuh pendek saat dewasa bukan karena orang tua mereka pendek, tetapi karena mereka tidak cukup makan atau terlalu sakit di masa kanak-kanak sehingga tidak dapat tumbuh. Kalori masuk, sentimeter keluar.

Pertumbuhan terhambat pada masa kanak-kanak dapat memiliki implikasi jangka panjang. Para ekonom telah lama menunjukkan bahwa orang yang lebih tinggi berpenghasilan lebih banyak . Hasil ini kemungkinan bukan karena pemberi kerja hanya lebih menyukai orang yang tinggi; melainkan, nutrisi juga penting untuk perkembangan kognitif . Kekurangan gizi membuat otak yang sedang tumbuh kekurangan energi yang sangat dibutuhkan, dan pertumbuhan terhambat mungkin merupakan tanda fisik bahwa anak-anak tidak mencapai potensi kognitif maksimal mereka. Lebih lanjut, jika anak-anak yang kekurangan gizi mengalami pertumbuhan terhambat baik secara fisik maupun kognitif, efeknya dapat berlanjut jauh setelah masa kanak-kanak. Nutrisi yang cukup pada masa dewasa mungkin tidak cukup untuk menutupi kekurangan di awal kehidupan.

Oleh karena itu, pemerintah sangat memperhatikan tinggi badan warganya. Mereka juga ingin mengetahui mengapa anak-anak tidak mendapatkan apa yang mereka butuhkan untuk tumbuh. Pemerintah perlu mengetahui apakah itu disebabkan oleh penyakit masa kanak-kanak, sanitasi, atau faktor lain. Tanpa informasi ini, mereka berisiko tidak hanya memiliki generasi yang terhambat secara fisik tetapi juga kognitif. Meskipun tinggi badan bukan lagi satu-satunya ukuran kesejahteraan penduduk, tinggi badan merupakan tolok ukur yang berguna dan transparan. Karena alasan itu, pengukuran tinggi badan telah menjadi bagian sentral dari banyak program survei rumah tangga, termasuk Survei Kesehatan Keluarga Nasional (NFHS) India.

Tinggi badan juga relatif mudah diukur. Jauh lebih mudah mengeluarkan pita pengukur daripada mengambil sampel darah. Kita bahkan dapat melihat data historis untuk melihat kebangkitan dan kehancuran peradaban.

Salah satu cara paling transparan untuk melihat kemerosotan nasib penduduk asli Amerika di Dataran Besar Amerika adalah melalui penurunan tinggi badan . Penduduk asli Amerika dulunya merupakan beberapa orang tertinggi di dunia, status yang tiba-tiba hilang dengan pembantaian bison pada akhir abad ke-19.

Jadi: Negara-negara kaya seharusnya memiliki anak-anak yang tinggi. Dan seiring bertambahnya kekayaan suatu negara, anak-anak mereka seharusnya juga semakin tinggi. Namun dalam taksonomi sederhana ini, India merupakan pengecualian yang dramatis. Tinggi badan telah meningkat seiring dengan pendapatan per kapita negara tersebut, tetapi dengan laju yang sangat lambat —jauh lebih lambat daripada di negara lain.

Apakah ini hanya faktor genetika? Sulit untuk mengatakannya, karena Anda harus memisahkan seseorang dari tempat tinggalnya . Menentukan apakah seorang anak di Bihar bertubuh pendek karena mereka tinggal di India atau karena mereka orang India adalah tugas yang mustahil yang bahkan alat ekonometrik terbaik pun tidak dapat menyelesaikannya. Untuk menemukan jawabannya, para peneliti mempelajari orang-orang yang terpisah antara individu dan tempat tinggal mereka: imigran.

Ekonom Caterina Alacevich dan Alessandro Tarozzi melakukan hal itu , mempelajari keluarga-keluarga India yang bermigrasi ke Inggris. Ketika tiba, imigran India lebih pendek daripada warga Inggris asli. Namun, yang luar biasa, anak-anak mereka yang masih kecil memiliki tinggi badan yang sama dengan teman-teman sebaya mereka di Inggris, menyamai tinggi badan anak-anak Inggris lainnya hanya dalam satu generasi.

Temuan ini sangat mencengangkan. Tampaknya bukan hanya karena orang India lebih pendek daripada orang Afrika (atau Inggris). Ada sesuatu yang menyebabkan anak-anak India berdiri lebih pendek daripada anak-anak dari negara lain. Dan apa pun itu, sesuatu itu tidak muat di kompartemen atas saat terbang dari Delhi ke London.

Jika bukan faktor genetika, lalu apa yang menjelaskan teka-teki tinggi badan orang India? Salah satu jawabannya mungkin adalah preferensi anak laki-laki (tertua). Tiga puluh lima tahun yang lalu, ekonom peraih Nobel Amartya Sen menarik perhatian dunia pada fakta yang mengkhawatirkan : Dunia memiliki lebih sedikit anak perempuan daripada seharusnya, dengan banyak negara Asia dan Afrika memiliki populasi laki-laki yang lebih besar daripada perempuan. Jumlah "perempuan yang hilang," dan alasan mengapa mereka hilang, masih kontroversial, tetapi para peneliti sering menunjuk pada penyebab seperti aborsi selektif jenis kelamin atau pembunuhan bayi perempuan.

Meskipun anak perempuan lahir, mereka mungkin menerima sumber daya yang lebih sedikit. Di India, anak laki-laki tertua dalam keluarga Hindu sering memainkan peran sosial penting, tinggal bersama orang tua yang sudah lanjut usia dan mewarisi harta. Anak perempuan tertua—atau bahkan anak perempuan pada umumnya—tidak memainkan peran seperti itu. Hal ini dapat mendorong keluarga miskin—dengan sumber daya yang terbatas—untuk memprioritaskan anak laki-laki tertua daripada anak-anak lainnya. Dalam sebuah makalah di Quarterly Journal of Economics , misalnya, ekonom Seema Jayachandran dan Ilyana Kuziemko menunjukkan bahwa perempuan berhenti menyusui anak perempuan lebih awal jika mereka tidak memiliki kakak laki-laki. Karena menyusui menekan ovulasi dan menunda kembalinya kesuburan, ibu tanpa anak laki-laki mungkin menyapih anak perempuan mereka lebih awal dengan harapan dapat mengandung anak laki-laki.

Mungkin alasannya sederhana, yaitu anak sulung, tanpa memandang jenis kelamin, mendapatkan sumber daya. Dalam American Economic Review , Jayachandran dan Rohini Pande berpendapat demikian dalam makalah berjudul "Mengapa Anak-Anak India Begitu Pendek?" yang menunjukkan bahwa meskipun rata-rata anak-anak India lebih pendek daripada anak-anak Afrika, hal ini tidak berlaku untuk semua jenis anak. Anak sulung di India sama tingginya dengan anak-anak di Afrika Sub-Sahara, tetapi kesenjangan yang besar muncul untuk anak-anak yang bukan anak sulung. Anak ketiga dan seterusnya di India lebih pendek sepertiga dari standar deviasi dibandingkan dengan anak-anak di Afrika Sub-Sahara, dibandingkan dengan tidak ada kesenjangan untuk anak sulung. Anak laki-laki sulung diprioritaskan, dan anak perempuan sulung—karena usia mereka—lebih kecil kemungkinannya memiliki kakak laki-laki untuk bersaing memperebutkan sumber daya selama tahun-tahun awal kehidupan yang sangat penting secara nutrisi. Favoritisme ini mungkin terjadi dengan mengorbankan anak-anak yang lahir kemudian.

Makalah Jayachandran dan Pande sangat berpengaruh dalam bidang ekonomi akademis, menjadi sumber yang cukup definitif tentang peran preferensi anak laki-laki dalam masyarakat India. Namun, klaim mereka tidak luput dari tantangan. Diane Coffey, seorang sosiolog, dan Dean Spears, seorang ekonom dan demografer, keduanya dari Universitas Texas di Austin, telah mempertanyakan hipotesis urutan kelahiran.

Apa yang dapat menjelaskan fakta bahwa anak laki-laki sulung lebih tinggi daripada anak kedua atau ketiga? Salah satu jawabannya adalah teori Jayachandran dan Pande—preferensi anak laki-laki sulung. Jawaban lain adalah bahwa anak sulung berasal dari jenis keluarga yang berbeda dari anak kedua atau ketiga. Sampel anak sulung di seluruh populasi mencakup banyak anak dari keluarga dengan satu anak. Anak kedua, sebaliknya, berasal dari keluarga dengan setidaknya dua anak, dan anak ketiga tentu berasal dari keluarga dengan setidaknya tiga anak. Dalam sebuah makalah baru-baru ini, Spears dan Coffey bersama ekonom Jere Behrman menunjukkan bahwa efek ini penting di India, di mana keluarga yang lebih besar umumnya juga lebih miskin. Dengan kata lain, anak sulung tanpa saudara kandung lebih cenderung berasal dari keluarga yang lebih kaya, di mana kemungkinan anak-anak kekurangan makanan lebih kecil. Jayachandran dan Pande menyadari fakta ini, dan menyesuaikan karakteristik ibu untuk mencoba menjelaskannya. Namun, Spears, Coffey, dan Behrman berpendapat bahwa pengkondisian langsung pada ukuran keluarga sebagian besar menghilangkan hubungan antara urutan kelahiran dan tinggi badan anak.

Jika preferensi terhadap anak laki-laki tertua bukanlah solusi mujarab, lalu apa yang dapat menjelaskan mengapa anak-anak India begitu pendek? Jawaban alternatif terbaik yang kita miliki mungkin terletak pada di mana orang-orang di India menggunakan kamar mandi.

Selain asupan nutrisi, tinggi badan anak-anak juga dipengaruhi oleh lingkungan penyakit yang mereka alami semasa kanak-kanak. Infeksi cacing parasit dapat menyerap nutrisi dari anak-anak yang sedang tumbuh, dan diare yang disebabkan oleh paparan patogen tinja dapat mengakibatkan kehilangan cairan dan nutrisi yang parah dan berbahaya. Menghindari dampak buruk ini sebagian besar bergantung pada peningkatan sanitasi, yang masih buruk di banyak negara berkembang.

Terlepas dari kemajuan ekonominya yang pesat, India tetap menjadi negara yang tertinggal dalam hal cakupan sanitasi. Pada tahun 2019-2021, sebagian besar penduduk India buang air besar di tempat terbuka—yaitu, bukan di toilet atau jamban, tetapi hanya… di tanah. Di negara yang padat penduduk, ini merupakan resep untuk masalah kesehatan masyarakat . Bakteri tinja merusak saluran pencernaan anak-anak, dalam banyak kasus menyebabkan infeksi usus kronis yang membatasi penyerapan nutrisi. Kekhawatiran ini telah mendorong kampanye global untuk menghilangkan buang air besar di tempat terbuka, mulai dari proyek ambisius yang didanai Gates untuk menciptakan "toilet generasi berikutnya" hingga lagu tema dan kampanye media sosial yang tepat dari UNICEF India.

Apakah, mengapa, dan sejauh mana praktik buang air besar di tempat terbuka masih berlanjut di India adalah pertanyaan kontroversial, dengan politik yang terkadang sangat kejam di baliknya. Pada tahun 2019, Perdana Menteri Narendra Modi menyatakan India "bebas dari buang air besar di tempat terbuka"—sebagian besar berkat Misi Swachh Bharat, sebuah inisiatif yang bertujuan untuk menghilangkan praktik tersebut sebagian melalui pembangunan lebih dari 100 juta jamban.

Banyak pihak mempertanyakan klaim ini, sebagian karena bukti yang jelas bertentangan dalam Survei Kesehatan Keluarga Nasional (NFHS), sebuah program survei rumah tangga nasional, yang salah satu putarannya dimulai pada tahun itu. Antara tahun 2015-16 dan 2019-21, persentase rumah tangga yang melaporkan bahwa mereka melakukan buang air besar di tempat terbuka turun dari 55% menjadi 27% — penurunan yang mengesankan, tetapi jauh dari penghapusan total.

Yang penting, cara NFHS menanyakan tentang buang air besar di tempat terbuka mungkin juga melebih-lebihkan kemajuan. Menanyakan apakah setiap anggota rumah tangga buang air besar di tempat terbuka menghasilkan angka yang lebih tinggi daripada menanyakan apakah rumah tangga tersebut secara kolektif melakukannya. Bahkan di rumah tangga di mana beberapa anggota menggunakan jamban, anggota rumah tangga lainnya mungkin terus buang air besar di tempat terbuka. Ini berarti bahwa sebagai persentase dari populasi, jauh lebih dari 27% mungkin buang air besar di tempat terbuka.

Penelitian Coffey dan Spears menunjukkan bahwa hal ini mungkin lebih mungkin menjelaskan tinggi badan anak-anak India yang mengecewakan dibandingkan dengan preferensi terhadap anak laki-laki.

Terdapat beberapa bukti yang menunjukkan bahwa hal itu mungkin terjadi. Eksperimen acak yang mencakup intervensi yang bertujuan untuk meningkatkan cakupan sanitasi terkadang menunjukkan efek positif pada tinggi badan anak-anak. Bukti deskriptif juga menunjukkan bahwa perbedaan cakupan sanitasi lebih dari cukup untuk menjelaskan teka-teki tinggi badan di India: Jika dihitung ulang untuk memperhitungkan kepadatan buang air besar di tempat terbuka per kilometer persegi di India, tinggi badan orang Afrika akan tampak sangat mirip dengan tinggi badan orang India.

Meskipun strategi seperti sanitasi total yang dipimpin komunitas—di mana pembangunan jamban dipadukan dengan intervensi perubahan perilaku, yang seringkali bertujuan untuk menimbulkan "rasa malu" di antara mereka yang buang air besar di tempat terbuka—dapat menghasilkan peningkatan yang berarti dalam sanitasi, strategi tersebut jauh dari solusi mujarab. Mengevaluasi apakah, dalam lingkungan bebas buang air besar di tempat terbuka, anak-anak India akan tumbuh setinggi anak-anak di Afrika adalah sebuah skenario hipotetis yang sulit, bahkan mungkin mustahil untuk dibuat.

Ada kemungkinan bahwa kedua cerita tersebut setidaknya merupakan sebagian dari penjelasannya. Anak perempuan India mungkin menerima sumber daya yang lebih sedikit daripada saudara laki-laki mereka dan orang India mungkin menderita karena kemungkinan buang air besar di tempat terbuka. Itu bahkan bukan satu-satunya dua hipotesis dalam literatur. Di samping sanitasi yang buruk dan norma budaya yang menekankan pentingnya anak laki-laki tertua, pola makan orang India seringkali tinggi karbohidrat dan rendah protein serta mikronutrien, sehingga gagal memenuhi standar keragaman diet. Setidaknya secara deskriptif , pola-pola ini dapat menjelaskan beberapa perbedaan dalam tingkat stunting di berbagai distrik di India. Tetapi mengisolasi efek ini secara kausal adalah hal yang menantang. Pola makan sulit untuk ditentukan secara acak, yang berarti para peneliti terpaksa bergantung pada "eksperimen alami". Sebuah makalah , yang memanfaatkan paparan "Revolusi Hijau" India sebagai sumber variasi, menemukan bahwa peningkatan hasil panen gandum dan beras mengurangi tinggi badan, mungkin sebagai akibat dari pengurangan asupan protein dan keragaman diet.

Memperdebatkan hal-hal ini merupakan tantangan dan sebuah perumpamaan tentang betapa sulitnya menemukan jawaban bahkan untuk pertanyaan yang paling sederhana dan penting sekalipun. Teka-teki tinggi badan di India juga merupakan alegori tentang kekuatan data pada saat infrastruktur yang penting untuk mengukur kemajuan—baik di India maupun secara global—sedang berada di ambang kehancuran.

Sebelum tahun 1980-an, dunia sangat kekurangan data tentang kehidupan orang-orang termiskin di dunia; menentukan siapa yang paling kekurangan atau apa penyebab kematian seseorang jauh lebih sulit dan bergantung pada informasi yang kurang sistematis. Pada saat itu, kita bahkan tidak tahu bahwa anak-anak India bertubuh pendek, apalagi memiliki kemampuan untuk menentukan alasannya. Program survei rumah tangga memberi para peneliti ruang lingkup baru untuk meneliti dunia dan mengungkap paradoks dan fakta dengan implikasi yang sangat luas. Namun, masa depan yang kaya data masih jauh dari terjamin. Di India, pengumpulan data juga telah mengambil arah yang sangat politis, dengan sensus yang tertunda lama memicu kontroversi .

Putaran terbaru NFHS—yang dirilis hanya dua bulan sebelum artikel ini dicetak—memberikan beberapa tanda yang menjanjikan bahwa angka stunting di kalangan anak-anak India terus menurun . Namun, penghapusan data terkait sanitasi, rasio jenis kelamin anak, dan anemia—setidaknya dalam laporan awal dari survei tersebut—akan membuat penyebab kemajuan ini jauh lebih sulit untuk dipahami. Teka-teki India kemungkinan akan terus membingungkan, terutama jika data yang digunakan untuk menyelidikinya dibiarkan hilang.

Wilson King adalah mahasiswa doktoral di bidang ekonomi pembangunan di Universitas California, Berkeley. Penelitiannya berfokus pada kesehatan di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah.

Jika Anda memiliki komentar tentang artikel ini, atau ingin berkontribusi dalam diskusi, silakan kirimkan melalui email ke letters@indevelopmentmag.com. Tanggapan Anda akan ditampilkan di bagian surat pembaca.