O Mistério das Crianças Indianas Baixinhas

A proporção da população do país que vive em extrema pobreza foi drasticamente reduzida, assim como a taxa de mortalidade infantil, que caiu quase 80% entre 1993 e 2021.

Então, por que as crianças indianas são tão baixas? Mesmo com a renda per capita da Índia superando a de muitos países da África Subsaariana, as crianças indianas continuam entre as mais baixas do mundo — muito mais baixas do que as de seus pares na África Subsaariana. A Índia é uma potência em ascensão, mas suas crianças estão longe de ser.

Para leitores em países ricos, esse fato pode não parecer imediatamente motivo de preocupação. A altura é um produto da genética, então crianças indianas de baixa estatura podem simplesmente refletir diferenças no potencial de altura entre grupos étnicos. Os indianos podem simplesmente ser um povo de baixa estatura — geneticamente predispostos a serem mais baixos do que africanos ou europeus.

Pensar na altura como sendo predominantemente um produto da herança genética, no entanto, é um luxo de quem tem uma renda alta. Nos Estados Unidos — e em outros países ricos — as crianças raramente comem pouco ou ficam doentes demais para atingir seu potencial máximo de altura. Lá, a altura é em grande parte um produto da genética. Esse não é o caso em muitos países pobres, onde a desnutrição e as doenças infantis são comuns. Muitas pessoas em países pobres são baixas na idade adulta não por causa de pais baixos, mas porque não comem o suficiente ou ficam doentes demais na infância para crescer. Calorias ingeridas, centímetros perdidos.

O atraso no crescimento infantil pode ter implicações duradouras. Economistas já demonstraram que pessoas mais altas ganham mais . Esse resultado provavelmente não se deve simplesmente à preferência dos empregadores por pessoas altas; em vez disso, a nutrição também é importante para o desenvolvimento cognitivo . A desnutrição priva o cérebro em desenvolvimento da energia necessária, e o atraso no crescimento pode ser um sinal físico de que as crianças não estão atingindo seu potencial cognitivo máximo. Além disso, se crianças desnutridas apresentarem atraso no crescimento tanto físico quanto cognitivo, os efeitos podem persistir muito além da infância. Uma nutrição adequada na idade adulta pode ser insuficiente para compensar as deficiências sofridas no início da vida.

Os governos, portanto, preocupam-se muito com a estatura de seus cidadãos. Também querem saber por que as crianças não estão recebendo o que precisam para crescer. É do interesse de um governo saber se a causa são doenças infantis, saneamento básico ou outro fator. Sem essas informações, correm o risco de ter uma geração não apenas com atraso no crescimento físico, mas também cognitivo. Embora a altura não seja mais nossa única medida de bem-estar populacional, ela continua sendo um parâmetro útil e transparente. Por essa razão, medi-la tornou-se parte central de muitos programas de pesquisa domiciliar, incluindo a Pesquisa Nacional de Saúde Familiar (NFHS) da Índia.

As alturas também são relativamente fáceis de medir. É muito mais fácil pegar uma fita métrica do que coletar uma amostra de sangue. Podemos até consultar dados históricos para observar a ascensão e queda de civilizações.

Uma das maneiras mais transparentes de observar o declínio da população nativa americana nas Grandes Planícies americanas é através da diminuição da altitude . Os nativos americanos já foram alguns dos povos mais altos do mundo, um status que perderam abruptamente com o massacre dos bisontes no final do século XIX.

Então: países ricos deveriam ter crianças altas. E à medida que os países enriquecem, suas crianças deveriam ficar mais altas. Mas, nessa classificação simples, a Índia é uma exceção notável. A altura das crianças cresceu junto com a renda per capita do país, mas a uma taxa surpreendentemente lenta — muito mais lenta do que em outros países.

Será apenas genética? Pode ser difícil dizer, porque é preciso separar a pessoa do lugar onde vive . Determinar se uma criança em Bihar é baixa porque vive na Índia ou porque é indiana é uma tarefa impossível que nem mesmo as melhores ferramentas econométricas conseguem resolver. Para encontrar respostas, os pesquisadores estudam, portanto, pessoas para as quais pessoa e lugar estão dissociados: os imigrantes.

Os economistas Caterina Alacevich e Alessandro Tarozzi fazem exatamente isso , estudando famílias indianas que migram para o Reino Unido. Ao chegarem, os imigrantes indianos são mais baixos do que os britânicos nativos. No entanto, surpreendentemente, seus filhos pequenos atingem a mesma altura que seus pares britânicos, alcançando-os em apenas uma geração.

Essa descoberta é surpreendente. Não parece ser simplesmente que os indianos sejam mais baixos que os africanos (ou britânicos). Algo faz com que as crianças indianas sejam mais baixas que as crianças de outras nacionalidades. E seja lá o que for esse algo, não cabe no compartimento de bagagem de mão em voos de Delhi para Londres.

Se não é genética, então o que explica o enigma da altura dos indianos? Uma resposta pode ser a preferência por filhos homens (mais velhos). Há trinta e cinco anos, o economista ganhador do Prêmio Nobel, Amartya Sen, chamou a atenção do mundo para um fato perturbador : o mundo tinha menos meninas do que deveria, com muitos países asiáticos e africanos apresentando uma população masculina maior do que a feminina. O número de “mulheres desaparecidas” e os motivos de seu desaparecimento são controversos, mas pesquisadores frequentemente apontam causas como aborto seletivo por sexo ou infanticídio feminino.

Mesmo quando nascem meninas, elas podem receber menos recursos. Na Índia, os filhos primogênitos em famílias hindus frequentemente desempenham papéis sociais importantes, morando com os pais idosos e herdando propriedades. As filhas primogênitas — ou, na verdade, as meninas em geral — não desempenham esse papel. Isso pode incentivar famílias pobres — com recursos limitados — a priorizar os filhos primogênitos em detrimento dos outros filhos. Em um artigo publicado no Quarterly Journal of Economics , por exemplo, as economistas Seema Jayachandran e Ilyana Kuziemko mostram que as mulheres param de amamentar as filhas mais cedo se elas não tiverem irmãos mais velhos. Como a amamentação suprime a ovulação e atrasa o retorno da fertilidade, mães sem filhos homens podem desmamar suas filhas mais cedo na esperança de conceber um menino.

Talvez seja simplesmente porque os filhos mais velhos, independentemente do sexo, recebem os recursos. No American Economic Review , Jayachandran e Rohini Pande argumentam que esse é o caso no artigo apropriadamente intitulado "Por que as crianças indianas são tão baixas?", mostrando que, embora em média as crianças indianas sejam mais baixas do que as africanas, isso não se aplica a todos os tipos de crianças. Os primogênitos na Índia têm a mesma altura que seus pares na África Subsaariana, mas surge uma grande disparidade para as crianças que não são primogênitas. Os terceiros filhos e posteriores na Índia são um terço de um desvio padrão mais baixos do que seus pares na África Subsaariana, em comparação com nenhuma diferença para os primogênitos. Os filhos mais velhos são priorizados e as filhas mais velhas — por natureza da sua idade — têm menos probabilidade de ter um irmão mais velho com quem competir por recursos durante os primeiros anos de vida, nutricionalmente vitais. Esse favoritismo pode ocorrer às custas das crianças que nascem depois.

O artigo de Jayachandran e Pande teve grande influência na economia acadêmica, tornando-se uma fonte praticamente definitiva sobre o papel da preferência por filhos homens na sociedade indiana. No entanto, suas afirmações não passaram incólumes. Diane Coffey, socióloga, e Dean Spears, economista e demógrafo, ambos da Universidade do Texas em Austin, questionaram a hipótese da ordem de nascimento.

O que poderia explicar o fato de os primogênitos serem mais altos do que os segundos ou terceiros filhos? Uma resposta é a preferência pelo filho mais velho, proposta por Jayachandran e Pande. Outra é que os primogênitos vêm de famílias diferentes dos segundos ou terceiros filhos. A amostra de primogênitos em toda a população inclui muitas crianças de famílias com apenas um filho. Os segundos filhos, por outro lado, vêm de famílias com pelo menos dois filhos, e os terceiros filhos, necessariamente, vêm de famílias com pelo menos três filhos. Em um artigo recente, Spears e Coffey, juntamente com o economista Jere Behrman, mostram que esse efeito é importante na Índia, onde famílias maiores também são geralmente mais pobres. Em outras palavras, primogênitos sem irmãos têm maior probabilidade de vir de famílias mais ricas, onde é menos provável que as crianças passem fome. Jayachandran e Pande estão cientes desse fato e ajustam os dados considerando as características maternas para tentar explicá-lo. No entanto, Spears, Coffey e Behrman argumentam que condicionar diretamente ao tamanho da família elimina, em grande parte, a relação entre a ordem de nascimento e a altura das crianças.

Se a preferência pelo filho primogênito não é a solução definitiva, então o que explica por que as crianças indianas são tão baixas? A melhor resposta alternativa que temos pode estar relacionada ao local onde as pessoas na Índia usam o banheiro.

Além da nutrição, a estatura das crianças é influenciada pelo ambiente patológico em que vivem durante a infância. Infecções por vermes parasitas podem privar as crianças de nutrientes essenciais para o seu crescimento, e a diarreia causada pela exposição a patógenos fecais pode provocar perdas violentas e perigosas de fluidos e nutrientes. Evitar esses problemas depende, em grande parte, da melhoria do saneamento básico, que ainda é precário em muitos países em desenvolvimento.

Apesar do seu rápido progresso econômico, a Índia continua sendo uma exceção em termos de cobertura de saneamento. Entre 2019 e 2021, grande parte da população indiana defecava principalmente a céu aberto — ou seja, não em banheiros ou latrinas, mas simplesmente… no chão. Em um país densamente povoado, isso representa um grande problema de saúde pública . As bactérias fecais causam estragos no sistema digestivo das crianças, em muitos casos provocando infecções intestinais crônicas que limitam a absorção de nutrientes. Essas preocupações motivaram campanhas globais para eliminar a defecação a céu aberto, desde um projeto ambicioso financiado pela Fundação Gates para inventar um “vaso sanitário de última geração” até uma música-tema e uma campanha nas redes sociais do UNICEF Índia com um nome bastante apropriado.

A persistência da defecação a céu aberto na Índia, bem como suas causas e extensão, são questões controversas, por vezes marcadas por uma política surpreendentemente perversa. Em 2019, o primeiro-ministro Narendra Modi declarou a Índia "livre da defecação a céu aberto" — graças, em grande parte, à Missão Swachh Bharat, uma iniciativa que visa eliminar essa prática, em parte, por meio da construção de mais de 100 milhões de latrinas.

Muitos questionaram essa afirmação, em parte devido a evidências claras em contrário na Pesquisa Nacional de Saúde Familiar (NFHS, na sigla em inglês), um programa nacional de pesquisa domiciliar, cuja primeira rodada começou naquele ano. Entre 2015-16 e 2019-21, a porcentagem de domicílios que relataram praticar defecação a céu aberto caiu de 55% para 27% — uma queda impressionante, mas longe da eliminação.

É importante ressaltar que a forma como a NFHS (Pesquisa Nacional de Saúde Familiar) aborda a questão da defecação a céu aberto pode superestimar o progresso. Perguntar se cada membro da família defeca a céu aberto individualmente resulta em taxas mais altas do que perguntar se a família, coletivamente, o faz. Mesmo em famílias onde alguns membros usam latrina, outros podem continuar defecando a céu aberto. Isso significa que, em termos percentuais, bem mais de 27% da população pode defecar a céu aberto.

A pesquisa de Coffey e Spears sugere que isso pode ser mais provável do que a preferência por filhos homens para explicar a estatura decepcionantemente baixa das crianças indianas.

Há algumas evidências que sugerem que isso pode ser verdade. Experimentos randomizados com intervenções destinadas a melhorar a cobertura de saneamento básico apontaram, por vezes, para efeitos positivos na estatura das crianças. Evidências descritivas também sugerem que as diferenças na cobertura de saneamento básico são mais do que suficientes para explicar o enigma da estatura na Índia: se os dados fossem reponderados para levar em conta a densidade de defecação a céu aberto por quilômetro quadrado na Índia, a estatura média na África seria notavelmente semelhante à da Índia.

Embora estratégias como o saneamento total liderado pela comunidade — em que a construção de latrinas é combinada com intervenções para mudança de comportamento, muitas vezes com o objetivo de incitar a “vergonha” entre aqueles que defecam a céu aberto — possam gerar melhorias significativas no saneamento, elas estão longe de ser uma solução milagrosa. Avaliar se, em um ambiente livre de defecação a céu aberto, as crianças da Índia cresceriam tanto quanto seus pares na África é uma hipótese difícil, senão impossível, de se construir.

É possível que ambas as histórias sejam, pelo menos em parte, a explicação. Meninas indianas podem receber menos recursos do que seus irmãos , e os indianos podem sofrer com a maior probabilidade de defecação a céu aberto. Essas nem são as únicas duas hipóteses na literatura. Além do saneamento precário e das normas culturais que enfatizam a importância dos filhos primogênitos, as dietas indianas são frequentemente ricas em carboidratos e pobres em proteínas e micronutrientes, não atendendo aos padrões de diversidade alimentar. Pelo menos descritivamente , esses padrões podem explicar algumas das disparidades nas taxas de desnutrição crônica entre os distritos da Índia. Mas isolar esse efeito causalmente é um desafio. Dietas são difíceis de serem atribuídas aleatoriamente, o que significa que os pesquisadores são forçados a se basear em “experimentos naturais”. Um estudo , utilizando a exposição à “Revolução Verde” da Índia como fonte de variação, descobriu que o aumento na produção de trigo e arroz reduziu a estatura, talvez como resultado da redução na ingestão de proteínas e na diversidade alimentar.

Disputar esses debates é um desafio e uma parábola de quão difícil pode ser encontrar respostas até mesmo para as perguntas mais simples e consequentes. O enigma da altitude na Índia também é uma alegoria para o poder dos dados em um momento em que a infraestrutura essencial para medir o progresso — tanto na Índia quanto globalmente — está à beira do colapso.

Antes da década de 1980, o mundo era notavelmente carente de dados sobre a vida das pessoas mais pobres; descobrir quem era o mais desfavorecido ou do que as pessoas morriam era muito mais difícil e dependia de informações menos sistemáticas. Naquela época, sequer sabíamos que as crianças indianas eram baixas, muito menos tínhamos a capacidade de determinar o porquê. Os programas de pesquisas domiciliares proporcionaram aos pesquisadores um novo escopo para examinar o mundo e descobrir paradoxos e fatos com implicações extraordinariamente amplas. Um futuro rico em dados, no entanto, está longe de ser garantido. Na Índia, a coleta de dados também tomou um rumo notavelmente político, com um censo há muito adiado que gerou controvérsia .

A rodada mais recente da NFHS — divulgada apenas dois meses antes da publicação deste artigo — apresenta alguns sinais promissores de que as taxas de desnutrição crônica entre crianças na Índia continuaram a cair . No entanto, a conveniente omissão de dados relacionados a saneamento básico, proporção entre os sexos na infância e anemia — pelo menos nos primeiros relatórios da pesquisa — dificultará muito a compreensão das causas desse progresso. O enigma indiano provavelmente continuará a intrigar, especialmente se os dados utilizados para investigá-lo forem perdidos.

Wilson King é doutorando em economia do desenvolvimento na Universidade da Califórnia, Berkeley. Sua pesquisa concentra-se na saúde em países de baixa e média renda.

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